《审视瑶函·运气原证·外障二》

一、病因与病机

核心病机：
三焦关格，火土邪盛，膏火蒸脓，热毒壅塞目络，致神膏内黄膜上冲，病势凶险。

对应原文：
"黄膜上冲……经络塞极，三焦关格，火土诸邪之盛实者，故大便秘而小便塞，膏火蒸作脓。"

分型解析：

1. 热毒壅滞型：

   • 实火炽盛，腑气不通，黄膜从黑睛下际（坎位）上冲，势如燎原（火土邪实）。

   • 特征：大便秘结如羊矢，小便短赤灼痛。

2. 虚实夹杂型：

   • 热盛伤阴，膏液枯涸，黄膜虽厚而睛珠干陷（阴虚火炎）。

   • 特征：口干舌燥，舌红少津，脉细数。

失治转归：
黄膜漫浸瞳神则睛珠溃破；若脓毒上冲失治，可致"凸HT"（眼球突出溃烂）。

二、主症与病象

典型症状：

• 眼部症状：

  • 风轮下际（黑睛与白睛交界处）见黄色膜状物上涌，如指甲根部白岩；

  • 白睛混赤，泪热如沸，视力骤降。

• 头面症状：头痛如劈，尤以前额为甚（阳明热毒上攻）。

• 全身症状：大便秘结不通，小便癃闭，烦躁口渴。

鉴别诊断：

三、治疗原则与方剂

1. 分型论治

2. 方剂详析
通脾泻胃汤

• 药物组成：麦冬、茺蔚子、知母、玄参、车前子、石膏、防风、黄芩、天冬、熟大黄。

• 方解：

  • 君药：熟大黄通腑泻热，石膏清阳明火；

  • 臣药：黄芩、知母清三焦郁火，玄参滋阴降火；

  • 佐使：麦冬、天冬润燥生津，防风"火郁发之"，车前子利水导热下行。

• 加减：热毒炽盛加玄明粉冲服；睛珠干陷加枸杞、石斛。

立应散（外治搐鼻方）

• 药物组成：鹅不食草、白芷、当归、羊踯躅花、附子、雄黄、麝香。

• 用法：研末搐鼻，泪出为度，日3次。

• 特色：

  • 鹅不食草通窍活血，羊踯躅花（闹羊花）止痛，雄黄解毒；

  • 通过鼻黏膜吸收，激发泪液分泌冲刷热毒，属"上病下取"变法。

四、经典理论依据

1. 三焦辨证：

   • "三焦关格"指上中下三焦气机闭塞，热毒无外泄之径，上攻目窍。

2. 五轮关联：

   • 黄膜起于坎位（内眦下方），属肾与膀胱分野，然病机实为阳明腑实累及少阴。

3. 治疗禁忌：

   • 忌误用涌波翳治法（如单纯退翳），须"釜底抽薪"通泄阳明。

五、总结与启示

核心病机：
阳明腑实为本，三焦壅滞为标，热毒蒸膏成脓，属眼科"关格"危候。

治疗要点：

• 急下存阴：大黄、玄明粉通腑泄热，截断热毒上攻之路；

• 内外合治：内服通脾汤泻热，外搐立应散开窍，形成"上下分消"之势。

现代启示：

• 对应疾病：

  • 急性闭角型青光眼（通脾汤降眼压）+ 前房积脓（立应散促吸收）；

  • 化脓性眼内炎（联合抗生素，大黄抗内毒素）。

• 剂型改良：

  • 立应散可制为鼻用凝胶，延长药物作用时间；

  • 通脾泻胃汤开发为灌肠剂，用于口服困难者。

附：黄膜上冲证治表

对应原文：
"<目录>卷三\运气原证

     <篇名>外障
    属性：黄膜上冲病最真，风云膏内起黄云，白际黑云深处里，直从坎位灌瞳神，只因大便结，最恶是头疼，经络多壅滞，火燥涩炎蒸，错认涌波翳，空令目不明。
    此症于风轮下际，坎位之间，神膏内初起而色黄者，如人指甲根白岩相似，若凝脂之症但凝脂，翳从轮外生，点药可去，此在膏内，点药所不能及者。若漫及瞳神，其珠必破，不可误认为涌波治之，此是经络塞极，三焦关格，火土诸邪之盛实者，故大便秘而小便塞， 则膏火蒸作脓，若上冲失治，凸 之患必矣。宜服∶
    通脾泻胃汤 是症最逆，非一方可疗，当究脉之虚实，当随所因，置方施治可也。
    麦门冬（去心） 茺蔚子（各一钱半） 知母 玄参 车前子 软石膏 防风（各一钱） 黄芩 天门冬 熟大黄（各七分）
    上锉剂。白水二钟，煎至八分，食远服。热甚者，加玄明粉一钱。
    立应散 治内外障翳，昏涩多泪，及暴赤眼，一切目疾，并皆治之，三次搐鼻。
    鹅不食草（洗净，晒干） 香白芷（洗） 当归（去须洗） 羊踯躅花（减半） 川附子（炮，去皮脐） 雄黄（另研后入，各等分）

    上为细末，入麝香少许，和匀。含水 鼻内，去尽浊涕，泪出为度。"

按：黄膜上冲乃"目科急黄"，治当"六腑以通为用"。通脾泻胃汤中麦冬、天冬与大黄同用，寓"增液承气"之意，润下而不伤阴，深合温病学思想。立应散搐鼻法开眼科外治新径，体现"肺开窍于鼻，肺气通调则目窍自明"的理论创新。