《审视瑶函·运气原证·外障三》

一、病因与病机

核心病机：
湿热蕴结于脑络，火邪深潜目系，致赤膜从白睛下垂黑睛，气血瘀滞，目络阻塞。

对应原文：
"赤膜下垂脑蕴热……此症系湿热在脑，幽隐之火深潜在络，故有此脉之赤。"

分型解析：

1. 急性热毒型：

   • 火毒壅盛，赤膜粗大虬赤，牵绊黑睛（如树枝状），伴头痛泪热。

   • 特征：赤脉从白睛上端（白轮）贯下，丝粗色赤，睛珠胀痛。

2. 慢性瘀滞型：

   • 湿热久羁，赤膜细密如网，障边生星点（类似凝脂翳初起）。

   • 特征：赤丝纤细色淡，睛珠不痛，病程迁延。

失治转归：
赤膜侵及瞳神则视瞻昏渺；若星点融合成片，可致"凝脂翳"（化脓性角膜炎）。

二、主症与病象

典型症状：

鉴别诊断：

三、治疗原则与方剂

1. 分型论治

2. 方剂详析
皂角丸（内服消膜方）

• 药物组成：穿山甲、蝉蜕、白术、玄精石、谷精草、当归、木贼草等18味。

• 方解：

  • 虫类通络：穿山甲、蝉蜕、龙蜕（蛇蜕）破瘀消膜；

  • 清肝退翳：谷精草、木贼草、龙胆草；

  • 扶正托毒：人参、白术、茯苓健脾益气。

• 特色：

  • 丸剂与药膳并用：一半制丸（杏仁汤送），一半入猪肝煮熟（"以肝补肝"）。

  • "猪爪炒蛤粉"取咸软坚、胶质润目之效。

洗眼金丝膏（外治退翳方）

• 药物组成：黄连、雄黄、麝香、赤芍、朱砂、乳香、硼砂、当归尾。

• 制法：炼蜜为丸，沸汤泡化洗眼。

• 作用：

  • 黄连、雄黄清热解毒；

  • 麝香、乳香活血散结；

  • 硼砂化腐消翳，朱砂安神定痛。

• 禁忌：暴赤肿痛属风热表证者忌用（防闭门留寇）。

四、经典理论依据

1. 脑-目关联理论：

   • "湿热在脑"揭示目疾与颅内压相关性，赤膜下垂或为视盘水肿中医表征。

2. 气血辨证：

   • "滞深而火赤甚"提示微循环障碍是赤膜形成的病理基础。

3. 外治禁忌：

   • "暴赤眼肿者不可洗"因外洗可能加重充血（类似急性结膜炎禁热敷）。

五、总结与启示

核心病机：
脑络湿热为本，目系瘀滞为标，赤膜为"火郁血络"之外候，急症多实，久病多虚实夹杂。

治疗要点：

• 虫药增效：皂角丸用穿山甲、刺猬皮等动物药，体现"络病用虫"思想；

• 内外分消：内服消膜配合外洗退翳，形成立体治疗体系。

现代启示：

• 对应疾病：

  • 急性型→疱疹性角膜炎（皂角丸联合抗病毒药）；

  • 慢性型→角膜新生血管（洗眼膏抑制血管生成）。

• 剂型改良：

  • 洗眼金丝膏可研发为缓释型眼用凝胶；

  • 皂角丸中虫类成分提取物制成纳米颗粒增强靶向性。

附：赤膜下垂证治表

对应全文：
"<目录>卷三\运气原证

<篇名>外障
    属性：赤膜下垂脑蕴热，珠若痛时有滞血，要求变症不生时，上睥瘀血须开决。
    此症初起甚微，次后甚大，大者病急，其患有障，色赤，多赤脉，从白轮贯下也。而黑珠上边，从白际起障一片，仍有赤丝牵绊，胀大丝粗，赤甚泪涩，珠疼头痛者，病急而有变丝细少，色微赤，珠不疼，头不痛者，缓而不变。亦有珠虽不疼头不痛者，如无他症，或只色赤而生薄障，障上仍有细丝牵绊，或于障边丝下，仍起星数点，此星亦是凝脂之微病也。
    此等皆是火在内滞之患，其病尚轻，治亦当善。盖无形之火，潜入膏内，故作是症，非比有形血热之重也。若障上有丝，及星生于丝梢，皆是退迟之病，为接得丝脉中生气，故易生而难退，虽然退迟，亦善退为上，至于甚者，不得已而开导之。大抵白珠上半边，有赤脉生起，垂下黑珠者，不论多寡，但有疼痛虬赤，便是凶症。纵是丝少赤微，或细粗连断，或贯瞳神，或翳薄翳浓，皆是恶症。便是可治，亦当耐久。此症系湿热在脑，幽隐之火，深潜在络，故有此脉之赤，四围虽无瘀血，其深处亦有滞积。故滞深而火赤甚，一旦触发，则患迸发，疾亦甚矣。内见涩滞，外有此病，轻者消散，重者开导，此一定之治法也。宜服∶
    皂角丸 治内外一切障膜，此药能消膜遮翳，治十六般内障，同生熟地黄丸用之，神效。
    穿山甲（炒） 蝉蜕 白术（土炒） 玄精石（生用） 谷精草 当归（酒洗） 茯苓 木贼草 赤芍药（各一两） 龙蜕（七条，炒） 连翘（一两半） 刺 皮（蛤粉炒） 龙胆草（炒） 菊花（各两半）人参 真川芎（各五钱） 猪爪（三十枚，蛤粉炒）
    上为细末，一半入猪牙皂角二条，烧灰和匀，炼蜜为丸，如桐子大。每服三十丸，空心杏仁汤送下。一半入仙灵脾一两，为末和匀，每服一钱，用猪肝夹药煮熟，细嚼，及用原汁汤送下，每日进三服。
    洗眼金丝膏 治远年近月，翳膜遮睛，攀睛 肉，昏暗泪多，瞻视不明，或风气攻注，睑生风粟，或连眶赤烂，怕日羞明，隐涩难开。
    黄连（去须，五钱） 雄黄（研飞，二钱） 麝香（另研，五分） 赤芍药 朱砂（另研） 乳香（另研） 硼砂（另研） 当归尾（各二钱五分）

    上为细末，后入研药拌匀，再研，炼蜜为丸，如皂角子大。每用一丸，安净盏内，沸汤泡开，于无风处洗，药冷，闭目少时，候三两时辰，再煨热，根据前洗，一丸可洗三五次，勿犯铜铁器内洗，如暴赤眼肿者，不可洗也。"

按：赤膜下垂治分急缓，急性期"开导"非指手术，实为通腑泄热（如大黄）、透络消瘀（如穿山甲）；慢性期"消散"强调健脾化湿（白术）与养肝退翳（谷精草）并举。洗眼金丝膏以雄黄解毒、麝香透窍，体现"给邪出路"之妙，然雄黄含砷，现代应用需严格把控剂量。