一、内障（瞳神散大）分型论治与方药解析

1. 瞳神散大（青光眼相关）

核心病机：

• 阴虚火旺：肝肾阴亏，相火妄动，灼伤神膏（“热邪郁蒸，精汁亏耗，神光失散”）。

• 风痰上扰：头风痰厥，肝风挟痰上攻目系（“风攻则内障即来，难收敛”）。

症状：

• 瞳孔散大，视物模糊，伴头痛目胀（类似急性闭角型青光眼发作）。

• 色觉异常（“视白见红”），光敏感度下降。

代表方剂：

2. 病因分型与治疗

*注：磁朱丸原方含朱砂（HgS），现代改用煅磁石30g+琥珀粉3g替代。

三、关键警示与临床要点

1. 急症处理：

   • 急性瞳孔散大+眼痛：立即测眼压，若>30mmHg，优先使用甘露醇静脉滴注，中药为辅。

   • 散大伴意识障碍：排查脑卒中（急诊头颅CT）。

2. 药物禁忌：

   • 滋阴地黄丸中附子有毒，严格控制在3g内，先煎30分钟。

   • 清痰饮中胆南星可能致肝损，肝功能异常者改用竹茹10g。

3. 检查建议：

   • 必查：24小时眼压曲线、视野检查、视盘OCT（视网膜神经纤维层厚度分析）。

   • 进阶：UBM（超声生物显微镜）观察房角结构。

四、现代转化与案例应用

案例：中年男性，长期熬夜，左眼突发瞳孔散大，眼压28mmHg，伴头痛眼胀。

• 诊断：急性高眼压状态（疑青光眼）。

• 方案：

  1. 西医治标：0.5%噻吗洛尔滴眼液 bid，乙酰唑胺片250mg bid。

  2. 中医治本：

     • 滋阴地黄丸加减：熟地15g、黄柏6g、知母9g、五味子6g、夏枯草12g。

     • 针灸：太阳穴、风池穴电针刺激（20Hz，30分钟/日）。

• 随访：1周后眼压降至18mmHg，瞳孔回缩，视野缺损改善。

对应全文：

<目录>卷五\运气原证
<篇名>内障
    属性：楼全善云∶内障先患一目，次第相引，两目俱损者，皆有翳在黑睛内遮瞳子而然。今详通黑睛之脉者，目系也。目系属足厥阴、足太阳、手少阴三经，盖此三经脏腑中虚，则邪乘虚入，经中郁结，从目系入黑睛内为障翳。

    《龙木论》所谓脑脂流下作翳者，即足太阳之邪也。所谓肝气冲上成翳者，即足厥阴之邪也。故治法以针言之，则当取三经之 穴，如天柱、 风府、太冲、通天等穴是也。其有手巧心审谛者，能用针于黑眼里拨其翳，为效尤捷也。以药言之，则当补中疏通此三经之郁结，使邪不入目系而愈。饮食不节，劳伤形体，脾胃不足内障眼病，宜人参补胃汤、益气聪明汤、圆明内障升麻汤、复明汤，楼云上四方治目不明皆气虚而未脱，故可与参 补中，微加连、柏，若气既脱，则黄柏等凉剂不可施。

    经云∶阳气者烦劳则张，精绝，目盲不可以视，耳闭不可以听之类，是其症也。内障右眼小 青白翳，大 亦微显白翳，脑痛瞳子散大，上热恶热，大便涩滞艰难，小便如常，遇热暖处头疼睛胀，能食，日没后天阴暗则昏，此症可服滋阴地黄丸。翳在大 加升麻、葛根，翳在小 加柴胡、羌活。东垣云∶肝木旺则火之胜，无所畏惧而妄行也。故脾胃先受之，或病目而生内障者，脾裹血，胃主血，心主脉，脉者血之府也。或曰∶心主血。又曰∶脉主血，肝之窍开于目也。治法亦地黄丸、当归汤之类是也。
    属性：瞳神散大为何如，只为火热熏蒸胆，悠悠郁久精汁亏，致使神光皆失散，阴精肾气两衰虚，相火邪行无管制，好如鸡鸭卵中黄，精气不足热所伤，热胜阴虚元灵损，至死冥冥不见光。
    此症专言瞳神散大，而风轮反为窄窄一周，甚则一周如线也。乃热邪郁蒸，风湿攻击，以致神膏游走散坏。若初起即收可复，缓则气定膏损，则不复收敛。若未起内障颜色，只散大者，直收瞳神，瞳神收而光自生矣。散大而有内障起者，于收瞳神药内，渐加内障药治之如瞳神难收，病既急者，以收瞳神为先，瞳神但得收复，目即有生意。有何内障，或药或针，庶无失收瞳神之悔。

    若只攻内障，不收瞳神，瞳神愈散，而内障不退，缓而疑迟不决者二症皆气定而不复治，终身疾矣。大抵瞳神散大，十有七八，皆因头风痛攻之害，虽有伤寒疟疾痰湿气怒忧思经产败血等病，久郁热邪火症，而蒸伤胆中所包精汁亏耗，不能滋养目中神膏，故精液散走，而光华失，水中隐伏之火发。夫水不足，不能制火，火愈胜，阴精愈亏，致清纯太和之元气，而皆乖乱，精液随之走失散矣。

    凡头风攻散者，又难收，非如伤寒疟疾痰火等热症，炎燥之火，热邪蒸坏神膏，内障来迟，而收亦易敛者。若风攻，则内障即来，且难收敛，而光亦损矣。宜服∶
    羌活退翳丸（一名地黄丸） 治内障，右眼小 青白翳，大 微显白翳，脑疼，瞳子散大，大便涩或时难，小便如常，遇天热暖处，头痛睛胀能食，日没后兼天阴则昏暗。此症亦可服：
    滋阴地黄丸：熟地（八钱，焙） 生地（酒制） 当归身（酒制） 茺蔚子 黄柏（酒制） 丹参（各五钱） 黑附子（炮） 寒水石 柴胡 知母（盐水炒） 牡丹皮（酒洗） 真川芎（酒洗） 羌活（各三钱） 防己（酒制，二钱） 白芍药（酒制，一两三钱）
    上为细末，炼蜜为丸，如小豆大。每服五六十丸，空心白滚汤送下。如宿食未消，候饥时服之。忌言语，随后以食压之。
    东垣《兰室秘藏》方云∶翳在大 ，加葛根、升麻；翳在小 ，加柴胡、羌活是也。
    泻肾汤 治因喜食辛辣炙爆之物过多，以致瞳神散大，服此后兼服磁朱丸。枸杞子（一钱二分） 生地黄 黄柏（酒洗，炒） 知母（酒洗，炒） 麦门冬（去心） 山萸肉（去核） 白芍 归尾（各一钱） 五味子（七粒） 白茯苓 独活（各八分）
    上锉剂。白水二钟，煎至一钟，去渣热服。
    调气汤 治因暴怒以致瞳神散大者，服此后兼服磁朱丸。 白芍药 陈皮 生地黄 黄柏（盐水炒） 香附子（醋制） 知母（盐水炒） 当归身（各一钱）枳壳 白茯苓（各八分） 甘草（用生梢，五分）
    上锉剂。白水二钟，煎至一钟，去渣热服。
    清痰饮 治因患头风，痰厥头疼，以致瞳神散大，服此∶陈皮（去白） 半夏（姜制） 天花粉 栀子仁（炒黑） 石膏 黄芩 白茯苓 胆南星 枳壳（炒，各一钱） 青黛（六分）
    上锉剂。白水二钟，煎至一钟，去滓热服。
    按∶瞳神散大属肾。若肾水固则气聚而不散，不固则相火炽盛而散大。神水若初变淡绿淡白色者可治，若纯绿纯白色者，终为废疾矣。
    滋阴地黄丸 （见卷二） 治血弱阴虚，不能养心，致火旺于阴分，瞳子散大，少阴为君火，主无为不行其令，相火代之，与心胞络之脉，出心系，分三道，少阴相火之体无形，其用在其中矣。火盛则能令母实，乙木肝旺是也。其心之脉挟目系，肝之脉连目系，况手足少阳之脉，同出耳中，至耳上角斜起，终于目外小 ，风热之盛，亦从此道来，上攻头目，致偏头痛闷肿，瞳子散大，视物昏花，血虚阴弱故也。法当养血凉血益血，收火散火，而除风热则愈矣。
    每服百丸，食后茶清送下，日进二服。大忌辛辣之物，恐助火邪，及食寒凉之物，伤其胃气，药不上行也。又一论云∶瞳子黑眼法于阴，由食辛热之物助火，乘于胸中，其睛故散睛散则视物大矣。
    东垣云∶凡心胞络之脉，出于心中，代心君行事也，与小肠为表里。瞳子散大者，少阴心之脉挟目系，厥阴肝之脉连目系，心主火，肝主木，此木火之势盛也。其味则宜苦宜酸宜凉，大忌辛辣热物，是泄木火之邪也，饮食中常知此理可也。以诸辛主散，热则助火，故不可食。酸主收心气泻木火也，诸苦泻火热则益水也，尤忌食冷水大寒之物，因寒能损胃气，胃气不行，则元气不生，元气不生，致胃气下陷，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入脑灼髓火主散，故瞳子之散大者以此，大热之物直助火邪，尤为不可食也。药中去茺蔚子，以味辛及主益肝，是助火也，故去之，加黄芩五钱，黄连三钱。黄连泻中焦之火，黄芩泻上焦肺火，以酒洗之，乃寒因热用也。亦不可用青葙子，恐助阳火也。更加五味子三钱，以收瞳神之散大也。且火之与气，势不两立。

    故经云∶壮火食气，气食少火，少火生气，壮火散气。诸酸物能助元气。孙真人曰∶五月常服五味子，助五脏气以补西方肺金。
    又经曰∶以酸补之，以辛泻之。则辛泻气明矣。或曰∶药中有当归，其味亦辛甘，不去之，何也？此一味辛甘者，以其和血之圣药也。况有甘味，又欲以为向导，为诸药之使，故不去也。宜服熟地黄丸。

五、总结

    《审视瑶函》内障论治启示：

• 病机核心：

  • “瞳神散大”=房水循环失衡+视神经损伤（滋阴降火调节房水，活血通络保护神经）。

  • “风痰上攻”=血管神经性水肿（化痰药降低眼内炎症因子）。

• 现代药理支持：

  • 黄柏（小檗碱）：抑制基质金属蛋白酶（MMP-9），延缓视神经萎缩。

  • 五味子（木脂素）：减少视网膜氧化应激损伤（SOD活性↑，MDA↓）。

• 整合路径：

  • 传统缩瞳：毛果芸香碱→中药钩藤+夏枯草（M受体激动协同）。

  • 视神经保护：甲钴胺→联合枸杞+山萸肉（神经营养因子表达↑）。

    注：所有方剂需在明确诊断（如区分原发性/继发性青光眼）后使用，疗程中每2周复查眼压及视野，避免长期使用含重金属成分（如原方磁朱丸）。遗传性眼病（如先天性青光眼）建议联合基因治疗。