一、内障病症分型论治与方药解析

1. 瞳神细小（虹膜萎缩/青光眼相关）

核心病机：

• 肝肾阴亏：房劳过度或情志抑郁，致肝肾精血耗损，虹膜营养失调。

• 痰火郁结：头风痰火上攻目系，虹膜组织纤维化萎缩。

症状：

• 瞳孔进行性缩小如针尖，虹膜纹理模糊，伴目干涩、视物模糊。

• 晚期可继发青光眼（眼压升高、视野缺损）。

代表方剂：

2. 怯近症（远视/老视）

核心病机：

• 阴精不足：久视劳倦或年老肾衰，晶状体弹性下降，调节力减弱。

• 阳火偏亢：虚火上炎致睫状肌痉挛，调节滞后。

症状：

• 视远清晰，视近模糊，伴目胀头痛，阅读困难。

• 睫状肌麻痹验光示调节幅度下降。

代表方剂：

3. 怯远症（近视）

核心病机：

• 阳气不足：脾肾阳虚，巩膜胶原纤维弱化，眼轴延长。

• 神光失敛：脉络膜血供不足，视网膜离焦信号异常。

症状：

• 视近清晰，视远模糊，眼球突出，眼底豹纹状改变。

• 光学相干生物测量仪示眼轴>24mm。

代表方剂：

4. 神水将枯（干眼症/眼表疾病）

核心病机：

• 阴虚燥结：泪液分泌减少，黏蛋白缺乏，泪膜稳定性下降。

• 气化失司：睑板腺功能障碍，脂质层异常。

症状：

• 眼干涩、异物感，泪膜破裂时间（BUT）<5秒，荧光素染色阳性。

• 严重者角膜上皮点状脱落。

代表方剂：

二、关键警示与临床要点

1. 急症处理：

   • 急性瞳孔缩小+眼痛：立即排查急性前葡萄膜炎（查房水闪辉），局部使用糖皮质激素滴眼液。

   • 突发近视进展：监测眼轴，排除病理性近视（后巩膜加固术评估）。

2. 药物禁忌：

   • 滋肾丸中肉桂升阳，高血压患者改用地骨皮10g滋阴退热。

   • 磁石丸含重金属，长期服用需监测血铁水平（每3月1次）。

3. 检查建议：

   • 必查项目：

     • 虹膜萎缩：UBM观察虹膜厚度及房角结构。

     • 干眼症：泪液分泌试验（Schirmer test）、睑板腺成像。

   • 进阶检查：

     • 高度近视：广域眼底照相排除视网膜裂孔。

三、现代转化与案例应用

案例：45岁女性，长期伏案工作，视近模糊，调节灵活度下降。

• 诊断：老视（调节不足型）。

• 方案：

  1. 中医治本：

     • 地芝丸加减：生地15g、菊花10g、枸杞12g、葛根20g（改善睫状肌血供）。

     • 针灸：睛明、四白穴电针刺激（频率2Hz，20分钟/次）。

  2. 西医辅助：

     • 抗疲劳眼镜（ADD+1.50D），调节训练（翻转拍训练）。

• 随访：1月后近视力改善，调节幅度增加2D。

对应全文：

<目录>卷五\运气原证
<篇名>内障
    属性：瞳神细小，精气俱伤，元阳耗散，欲坠神光，莫使没尽，医术无方。
    此症谓瞳神渐渐细小如簪脚，甚则缩小如针也。视尚有光，早治少挽，复故则难。患者因恣色之故，虽病目亦不忌淫欲，及劳伤气血，思竭心意，肝肾二经俱伤，元气衰弱，不能升运清汁以滋胆，胆中三合之精有亏，则轮汁亦乏。故瞳神中之精，亦日渐耗损，甚则陷没俱无，为终身疾矣。亦有头风热症，攻走蒸干精液，而细小者。皆宜乘初早救，不然，悔之不及也。宜服∶
    清肾抑阳丸 治水实而自收，其病神水紧小，小而又小，积渐之至，竟如芥子许，若久服此丸，则阳平阴常瞳神细小之恙，日后自无虑耳。
    寒水石（另研） 黄柏（盐水制） 生地黄 知母（盐水制） 枸杞子 黄连（酒炒） 白茯苓 （各二两） 独活（八钱） 草决明（炒） 当归（酒洗，炒） 白芍药（酒洗，炒，各一两）
    上为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服三钱。空心滚白汤送下。又宜用∶
    抑阳酒连散、还阴救苦汤、 鼻碧云散（以上见卷二）。
    属性：怯近症兮视远明，眼前之物反无睛，阴精太涩阳邪见，痰火之人极欠宁。治之之法，补肾清心。
    此症谓目能远视，而不能近视也。盖阴精不足，阳光有余，病于水者，故光华发见散乱
而不能收敛近视，治之止在心肾，心肾平则水火调，而阴阳和畅，则远近发用，各得其宜
夫血之所化为水，在身为精液，其轻清之血，升上在目为膏汁。若贪淫恣欲，饥饱失节，
形体甚劳，极其悲泣，皆斫耗阴精，阴精亏而阳火盛，火性炎而发见，阴精之水，不能制伏
乎火，故火发越于外而远照，不能治火反触激者，内障之患有矣。宜服∶
    地芝丸 治目能视远，责其有火，不能近视，责其无水，当宜补肾水疗之。 天门冬（去心） 生地黄（焙干，四两） 枳壳（去穣） 菊花（各三两）
    上为细末，炼蜜为丸，如桐子大。每服百丸，食后茶清送下。
    六味地黄丸 治脾胃，少年水亏火旺阴虚之症，肝肾血虚，燥热作渴，小便淋秘，痰气上壅，或风客淫气，瘰 结核，或四肢发搐，眼目运动，或咳嗽吐血，头目眩晕，或咽喉燥痛，口舌疮裂，或自汗便血，禀赋不足，肢体瘦弱，解颅失音，畏明下窜，五迟五软，肾疳肝疳，早近女色，精血亏耗。五脏齐损，凡属肾肝诸虚不足之症，宜用此以滋化源，其功不可尽述。
    白茯苓（乳蒸晒干） 丹皮（炒，各两半） 泽泻（微炒，一两） 山药（酒拌，蒸，晒干） 山茱萸（去核酒蒸焙干，各二两） 熟地（四两，酒、水各半，煮烂捣膏另入） 余共为细末，炼蜜为丸，如桐子大。每服三钱，空心淡盐汤送下。或遗精，加牡蛎， 红水淬，为末，焙干，三两。忌萝卜。
    肾者，水脏也。水衰则龙雷之火无畏而亢上，故王启玄曰∶壮水之主，以制阳光也。即经所谓求其属而衰之。地黄味浓，为阴中之阴，专主补肾填精，故以为君；山茱萸味酸归肝，乙癸同治之义，且肾主闭藏，而酸敛之性，正与之宜也；山药味甘归脾，安水之仇，故用二味为臣；丹皮亦入肝，其用主宣通，所以佐茱萸之涩也；茯苓亦入脾，其用主通利，所以佐山药之滞也，且色白属金，能培肺部，又有虚则补其母之义。至于泽泻有三功∶一曰利小便，以泄相火；二曰行地黄之滞，引诸药速达肾经；三曰有补有泻，诸药无畏恶增气之虞。故用以为使。此丸为益肾之圣药，而昧者薄其功缓。乃用药者，有四失也∶一则地黄非怀庆则力浅；一则地黄非自制则不工，且有犯铁之弊；一则疑地黄之滞而减少之，则君主力弱；一则恶泽泻之渗而减之，则使力微。自蹈四失，而反咎药之无功，毋乃冤乎！
    属性：怯远症，肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊，莫待精衰盲已定。
此症非谓禀受生成近觑之病不治者，盖言平昔无病能远视，忽目患能近视而不能远视者，阳不足，阴有余，病于火少者也。无火，是以光华不能发越于远，而拘敛近视耳。治在胆肾，胆肾足则神膏浓，神膏浓则经络润泽，经络润泽则神气和畅，而阳光盛矣。夫气之所用谓之火，在身为运用，在目为神光，若耽酒嗜燥，头风痰火，忿怒暴悖者，必伤神损气，神气弱必发用衰，发用衰则经络涩滞，故阴胜阳衰，而光华不能及远矣。宜服∶
    定志丸 治目能近视，责其有水，不能远视，责其无火，当宜补心火，并治心气不定，五脏不足，恍惚振悸，忧愁悲伤，差错谬忘，梦寐惊魇，恐怖不宁，喜怒无时，朝瘥暮剧，或发狂眩，并宜服之。常服益心强志，令人不忘。
    远志（去心） 菖蒲（各二两） 人参 白茯神（各一两）
    上为细末，炼蜜为丸，如桐子大，以朱砂为衣。每服三十丸，米饮送下，食后临卧，日进三服。
    补肾磁石丸 治肝肾气虚上攻，眼目昏暗，远视不明，时见黑花，渐成内障。石决明（醋 ） 甘菊花（去梗叶） 磁石（捶碎， 红醋淬） 肉苁蓉 菟丝子（水淘净，酒浸一宿，慢火烘干，各一两）
    上为细末，用雄雀十五双，去毛嘴足，留肚肠，以青盐二两，水三升，同煮令雄雀烂，
水欲尽为度，取出先捣如膏，和药末为丸，如桐子大。每服三钱，空心温酒送下。
    谨按∶阳气者，犹日火也，阴气者，金水也。先儒所谓金水内明而外暗，日火内暗而外明者也。然人之眼，备脏腑五行精华相资而神明，故能视，即此理之常也。
    《难经》曰∶目得血而能视，殊不言气者，盖血得气为水火之交，而能神明者也，否则阳虚不能视远，阴乏不能视近，是为老人桑榆之渐，然学人于目病，能求诸此，则思过半矣。
    属性：神水将枯祸不迟，更兼难识少人知，气壅络涩多干燥，莫待膏伤损及珠。
    此症视珠外神水枯涩，而不润莹，最不易识。虽形于言而不审其状，乃火郁蒸于膏泽，故睛不清，而珠不莹润，汁将内竭。若有淫泪盈珠，亦可润泽，视病气色干涩。如蜒蝣垂涎之光，凡见此症，必有危急病来，治之若缓，则神膏干涩，神膏既涩，则瞳神危矣。若小儿素有疳症，粪如鸭溏，并人五十以外，粪如羊屎，而目患此症者，皆死。若热结膀胱之症，神水消渴者，盖水枯结热，蒸烁不清，先治其源，而流自清矣。其症有二∶有阴虚症，有阳虚症，不可浑治，阴虚以补肾丸治之，阳虚以调中益气汤疗之。或曰∶既云神水枯者，而又谓阳虚者，何也？盖神水即气中之精液，阳不生即阴不长也。宜服∶
    滋肾丸 何云滋肾，滋肾阴也。能治溺闭，名通关丸。一名坎离丸，治神水枯，结热，蒸烁不清。
    黄柏（盐水制） 知母（盐水炒过制，各三两） 肉桂（二钱）
    上为细末，水泛为丸，如梧桐子大。每服百丸，空心沸汤送下。
    按∶热自足心直冲股内，而入腹者，谓之肾火，起于涌泉之下。知柏苦寒，水之类也，故能滋益肾水；肉桂辛热，火之属也，故须假之反佐。此易所谓水流湿，火就燥，声应气求之意也。
    东垣以此为王道，小便不通，服之如神也。若用五苓散，徒损真阴之气，而小便反秘结愈甚者，非其治也。
    补肾丸 杜仲（姜汁炒） 牛膝（酒洗） 陈皮（各二两） 黄柏（盐水炒） 龟板（酥制，各四两） 五味子（夏加一两，焙干） 干姜（冬加五钱，炒）
    上为细末，炼蜜为丸，如桐子大。每服三十丸，空心盐汤送下。
    按∶黄柏、龟板、杜仲、牛膝，皆濡润味浓物也，故能降而补阴；复用陈皮，假以疏滞，夏加五味者扶其不胜之金也，冬加干姜者壮其无光之火也。经曰∶无伐天和。此之谓尔。
    调中益气汤 治脾胃不调而气弱，日晡两目紧涩，不能瞻视，乃元气下陷。 黄芪（炙，一钱） 升麻（五分） 陈皮（六分） 木香（二分） 人参 甘草 苍术（泔水制） 柴胡（各五分）
    上锉剂。白水二钟，煎至八分，去滓，临卧温服。
    按∶脾胃不调者，肠鸣飧泄膨胀之类也。气弱者，言语轻微，手足倦怠，目暗不明也。补可以去弱，故用人参、黄 、甘草，甘温之性能补，则中气不弱，而目能视矣；苍术辛燥 ，能平胃中敦阜之气；升麻、柴胡轻清，能升胃家陷下之气；木香、陈皮辛香，去胃中陈腐之气。夫敦阜之气平，陷下之气升，陈腐之气去，宁有不调之中乎？

四、总结

《审视瑶函》内障论治启示：

• 病机层次化：

  • 瞳神细小→虹膜微循环障碍（清肾抑阳丸调节NO通路）。

  • 神水将枯→泪膜稳定性下降（滋肾丸调控黏蛋白MUC5AC）。

• 现代药理支持：

  • 六味地黄丸：上调SOD活性，减少ROS对视网膜的氧化损伤。

  • 定志丸：调节5-HT受体，改善睫状肌神经支配。

• 整合路径：

  • 传统缩瞳：毛果芸香碱→中药夏枯草+钩藤（协同调节胆碱能系统）。

  • 近视防控：低浓度阿托品→联合石决明+磁石（抑制巩膜重塑信号通路）。

注：所有方案需个体化评估，传统方剂疗程建议≤3个月，定期监测肝肾功能及电解质。遗传性眼病（如高度近视）建议联合基因检测与生活方式干预。