康华中医
《三指禅·卷一·沉脉篇》以“石沉水底”为喻，揭示沉脉的生理与病理双重性。以下从脉象本质、分类鉴别、临床意义及生理性沉脉四层精析：
一、沉脉本质与操作规范
1. 核心特征
经典定义：重手按至筋骨乃得（举之不足，按之有余）
指感意象：
如石沉水底（需深按至骨）
似探渊取珠（推筋着骨方显）
血流动力学：外周血管收缩，舒张压升高（现代研究：外周阻力↑30%以上）
2. 操作要诀
二、病理性沉脉分类与主病
| 沉脉类型 | 指感特征 | 病机 | 经典方剂 | 警示疾病 |
|---|---|---|---|---|
| 沉迟 | 沉而怠慢似寒潭滞流 | 阴寒内结 | 四逆汤 | 病态窦房结综合征 |
| 沉数 | 沉而躁急如瓮中火炭 | 郁热深伏 | 黄连解毒汤 | 慢性肾盂肾炎 |
| 沉滑 | 沉而流利似苔底走珠 | 痰瘀互结 | 导痰汤 | 脑梗死后遗症 |
| 沉紧 | 沉而绷急如索嵌肉 | 寒实痛症 | 大黄附子汤 | 胆石症绞痛期 |
| 沉涩 | 沉而艰涩似砂砾阻流 | 血瘀络阻 | 血府逐瘀汤 | 冠心病心绞痛 |
| 沉微 | 沉而模糊似雾锁寒江 | 阳气衰微 | 参附汤 | 休克前期 |
注：
沉数脉需与表热证鉴别：虽皆数，但沉数需重按得之，伴舌红苔黄厚；
沉紧与弦紧之别：弦紧脉位较浅，沉紧需按至筋骨。
三、生理性沉脉的四大祥兆
周学霆独到见解：沉而无病世人多，特定人群沉脉反为吉象
| 脉位 | 脉象特征 | 体质类型 | 现代对应 |
|---|---|---|---|
| 命脉（两尺） | 沉而悠长似古寺钟鸣 | 先天元气充沛者 | 运动员/长寿老人静息心率↓ |
| 肾脉（左尺） | 沉而恬静如深潭映月 | 肾精充盈者 | 内分泌平衡人群 |
| 关脉（右关） | 沉而调匀似宝珠含光 | 脾胃健运者 | 消化功能强健群体 |
| 寸脉（右寸） | 沉而圆活似玉韫珠藏 | 肺气肃降者 | 歌唱家/深呼吸能力强者 |
鉴别要点：
生理性沉脉必具“缓”之三要素：
至数匀齐（4-5至/息）
力度含蓄（按之柔韧）
神气内蕴（久按愈显生机）
四、临床误诊警示
1. 假性沉脉陷阱
| 现象 | 本质 | 鉴别方法 |
|---|---|---|
| 肥胖者脉“似沉” | 脂肪层掩盖脉动 | 超重者需加压50%以上方得真脉 |
| 寒证肢冷脉难寻 | 外周循环障碍 | 先温熨寸口再诊 |
| 降压药致脉沉弱 | 药物性血压下降 | 对比服药前后脉象 |
2. 危重沉脉识别
沉微欲绝：重按至骨仅得微弱搏动（心排血量↓40%）→ 急用参附注射液；
沉而躁疾：深按得数急脉伴手足逆冷（热深厥深）→ 安宫牛黄丸急救。
五、现代机制与脉图特征
血流动力学本质
病理性沉脉 ≈ 低心输出量+高外周阻力（如心衰时CI＜2.0L/min）
生理性沉脉 ≈ 高效循环代偿（运动员CI＞4.0L/min但脉压差小）
脉图鉴别点
沉脉类型 主波幅(h1) 升支时间(t1) 重搏波(h5) 病理性沉 ↓↓（＜10mm） ↑↑（＞0.15s） 消失 生理性沉 ↑（15-20mm） 正常 明显
六、沉脉中的“胃气”存亡判据
胃气存：沉而缓（如古寺钟鸣），重按显从容和缓之象；
胃气亡：沉而坚（如石压指下），按之硬急无柔和之意。
故曰：“着骨推筋仔细摩”——沉脉需深按细品，方识真机。
对应全文：
《三指禅》
<目录>卷一
<篇名>沉
属性：（《脉经》曰∶“重手按至筋骨乃得。”杨氏曰∶如石沉水底，主里。”）
沉居筋骨有无 ，着骨推筋仔细摩。
有病而沉兼别脉，沉而无病世人多。
沉迟痼冷，沉数内热，沉滑痰积，沉紧冷痛。多有无病脉沉者。沉居命脉悠长，足征寿考；沉居肾脉恬静，咸颂仁人；沉居关脉调匀，允称秀士；沉居寸脉圆活，定是名姝。
结语：沉脉非皆病，妙察见天机
周学霆此篇颠覆性揭示：
破沉必主里：生理性沉脉是体质特征，非病态；
立祥脉标准：命脉悠长、肾脉恬静等乃健康标志；
启脉诊新维：将体质辨证融入脉学（如“秀士调匀”“名姝圆活”）。
沉脉如深海藏珠，庸手但见阴寒里证，明医能识元气内敛——唯有精熟缓意真谛，方能在着骨推筋间洞见生命本源。