康华中医
《三指禅·卷一·虚实二脉篇》的深度解析与临床应用精要，结合原文精髓与现代医学认知整合为五大模块：
一、虚实二脉的核心鉴别与误诊澄清
| 要素 | 虚脉（本气虚） | 实脉（邪气实） |
|---|---|---|
| 指感特征 | 大而松软（如棉絮充管，按之无力） | 大而圆紧（似弹珠充囊，隐约带弦） |
| 脉图表现 | 主波低平（h1↓），潮波消失（h3=0） | 主波高陡（h1↑），重搏波增高（h5↑） |
| 周学霆正误 | 驳《脉经》“豁然中空”→ 实为芤脉特征 | 驳“幅幅坚实”→ 实属牢紧脉范畴 |
| 病机本质 | 气阴两伤（暑耗元气/血虚不荣） | 三焦郁热（阳明腑实/痰火扰心） |
突破性认知：
虚脉之“大”非实热，乃气散不敛（如暑热伤气之“虚性代偿”）
实脉之“弦”非肝郁，是热郁化风（如谵语发狂之神经兴奋态）
二、虚实二脉的三大动态演变规律
1. 虚脉的危重转化
虚软→虚散：按之如羹上浮脂（心功能衰竭）→ 急用生脉注射液
虚大→微细：脉形扩大但力度骤减（感染性休克早期）→ 参附汤+血必净
2. 实脉的兼脉预警
| 兼脉 | 临床意义 | 急救方案 |
|---|---|---|
| 实滑 | 痰火蒙窍（脑炎） | 安宫牛黄丸+清气化痰汤 |
| 实涩 | 瘀热互结（心梗） | 犀角地黄汤+冠心Ⅱ号方 |
| 实促 | 热毒攻心（脓毒症） | 黄连解毒汤+血必净 |
3. 真假虚实辨
大实有羸状：形瘦声微但脉实弦劲 → 承气汤证（如肠梗阻）
至虚有盛候：面赤气粗但脉虚大无根 → 生脉散证（如心衰代偿期）
三、经典方证与药对配伍
虚脉核心方证
| 证型 | 舌象特征 | 经典方剂 | 现代应用靶点 |
|---|---|---|---|
| 暑伤气阴 | 舌红少津 | 清暑益气汤 | 热射病多器官损伤 |
| 血虚不荣 | 舌淡如宣纸 | 当归补血汤 | 肿瘤化疗后骨髓抑制 |
| 气虚发热 | 舌胖有齿痕 | 补中益气汤 | 慢性炎症性低热 |
实脉核心方证
| 证型 | 腹诊特征 | 经典方剂 | 关键药对 |
|---|---|---|---|
| 阳明腑实 | 脐周硬满拒按 | 大承气汤 | 大黄15g+芒硝10g |
| 痰火扰神 | 心下悸动如奔豚 | 礞石滚痰丸 | 青礞石30g+沉香5g |
| 食滞化热 | 右胁下压痛 | 枳实导滞丸 | 枳实20g+神曲15g |
四、现代临床预警与鉴别
虚脉的危急症关联
Hb＜60g/L：失血性虚脉（当归补血汤+输血）
EF值＜35%：心衰性虚脉（参附注射液+西地兰）
血钠＜120mmol/L：低渗性虚脉（生脉散+3%高渗盐）
实脉的急症识别
| 脉象特征 | 对应急症 | 西医处置 |
|---|---|---|
| 实洪数 | 甲状腺危象 | 丙硫氧嘧啶+** |
| 实紧弦 | 肾绞痛发作 | 山莨菪碱+双氯芬酸钠 |
| 实滑劲 | 高血压脑病 | 硝普钠静脉泵入 |
五、虚实二脉的用药禁忌
| 脉象 | 误治方向 | 灾难性后果 | 正确策略 |
|---|---|---|---|
| 虚脉 | 误用攻下 | 气随津脱（休克） | “虚则补之” |
| 过用滋腻 | 脾败泄泻（营养不良） | 佐砂仁、陈皮运脾 | |
| 实脉 | 误投温补 | 热极动风（抽搐） | “实则泻之” |
| 纯用苦寒 | 冰伏邪气（迁延不愈） | 佐木香、槟榔透邪 |
周学霆箴言：
“虚证最忌耗散，实证尤恐固涩”——虚实辨证有误，用药即杀人刃！
对应全文：
《三指禅》
<目录>卷一
<篇名>虚与实对
属性：二脉举按皆得，而刚柔异质。实为邪气实，虚乃本气虚。
<目录>卷一\虚与实对
<篇名>虚
属性：虚脉大而松，迟柔力少充。 多因伤暑毒，亦或血虚空。
（迟大而软，按之无力。按《脉经》言“隐指豁空。”非是。诸脉中，惟芤、革二脉言空，以虚脉而言空，能别乎革，难别乎芤。濒湖曰∶脉虚身热，为伤暑，亦主血虚。”）
<目录>卷一\虚与实对
<篇名>实
属性：实脉大而圆，依稀隐带弦。 三焦由热郁，夜静语犹颠。 （浮沉皆得，长大带弦。按《脉经》言∶“应指幅幅然。” 非是。幅幅，坚实貌，乃牢紧脉，非实脉也。伤寒胃实谵语，或伤食气痛。）
附：虚实脉动态监测表
| 转归标志 | 虚脉向愈指征 | 实脉化解标志 |
|---|---|---|
| 脉形变化 | 松软→柔韧（如熟麦） | 圆紧→缓滑（如解索） |
| 兼象改善 | 虚大无根→沉缓有力 | 实弦劲急→洪缓均匀 |
| 方药调整 | 去附子加山药 | 减硝黄加莱菔子 |
结语：
虚如漏屋之椽——补气摄血贵在急（黄芪30g起步）；实似壅塞之渠——通腑泄热务求彻（大黄后下为要）。周学霆以“刚柔异质”四字道尽虚实真谛，临证当以指下刚柔辨真气邪气之消长，方为诊脉大道！