康华中医
《三指禅·卷一·弦弱二脉篇》的解析，结合原文精髓与现代临床，分四大模块阐述：
一、弦弱二脉核心对比
| 要素 | 弦脉（有力之脉） | 弱脉（无力之脉） |
|---|---|---|
| 指感特征 | 端直如张弓：挺然指下，从中直过（似琴弦绷紧） | 柔沉似绵：重按方得，浮取无迹（如萎叶浮水） |
| 脉象本质 | 肝胆气机郁结（“雄姿猛态，举百钧”） | 阳气衰微，精血亏虚（“纤质柔容，不举一羽”） |
| 病机关键 | 气滞、痰瘀、寒凝（疝瘕疟疾类伤寒） | 阳陷阴中，形枯精减（急治可愈，迟则危殆） |
| 胃气判别 | 不涉及胃气直接关联 | 弱而滑：有胃气（清秀人可见）；弱而涩：真病脉 |
周学霆点睛：
弦脉虽有力，却分肝经实证（需攻泻）与胆经郁热（需和解）
弱脉见“形枯精减”乃精血大亏之兆，急补可救，延宕则难愈
二、弦脉的肝胆分治与临床应用
1. 肝经弦脉（攻泻为要）
指感：弦硬如刀，左关尤甚
主病：疝气、癥瘕（肝血瘀滞）
方药：鳖甲煎丸（破瘀消癥）或 龙胆泻肝汤（清肝泻火）
2. 胆经弦脉（和解为先）
指感：弦中带滑，右关明显
主病：疟疾寒热往来、少阳郁热
方药：小柴胡汤（和解枢机）加青蒿、黄芩
3. 危候预警
弦劲如革：脉管僵硬（高血压危象）→ 镇肝熄风汤+硝苯地平
弦数无胃：脉急无柔和感（肝癌进展期）→ 忌攻伐，宜柔肝健脾（一贯煎）
三、弱脉的三焦分治与急救要点
1. 分部主病
| 脉位 | 病机 | 方证 | 现代对应 |
|---|---|---|---|
| 寸弱 | 心肺阳虚 | 保元汤（黄芪30g+人参） | 慢性心衰肺水肿 |
| 关弱 | 脾胃衰败 | 附子理中汤 | 重症肌无力/癌性恶病质 |
| 尺弱 | 肾精枯竭 | 龟鹿二仙胶 | 慢性肾衰+骨质疏松 |
2. 胃气存亡判据
弱而滑：清秀人先天脉（非病态）→ 无需干预
弱而涩：气血俱败（“急治可全瘳”）→ 大补元煎（熟地30g+山茱萸20g）
3. 急救禁忌
误用发散：弱脉兼表证（恶寒发热）忌麻黄 → 宜 黄芪建中汤（补中解表）
过用滋腻：弱涩脉伴腹胀忌熟地 → 改 太子参+山药（轻补运脾）
四、弦弱互现的复杂病机与案例
案例：肝硬化腹水（弦中藏弱）
脉象：左关弦硬（肝瘀），右尺弱涩（肾精亏）
矛盾病机：肝实需攻，肾虚忌泻
治法：柔肝化瘀+填精固本
方药：鳖甲30g（软坚） + 阿胶15g（补血） + 白术20g（护脾）
禁忌：禁用三棱、莪术等破血药
案例：甲亢危象前期（弱中隐弦）
脉象：寸关弱大（气阴两虚），沉取弦数（肝火内焚）
治法：益气养阴+潜阳熄风
方药：生脉散 + 羚羊角粉1g + 生牡蛎50g
警示：忌纯用黄连直折（更伤胃气）
对应全文：
《三指禅》
<目录>卷一
<篇名>弦与弱对
属性：脉而弦，脉之有力者也，雄姿猛态，可以举百钧；脉而弱，脉之无力也，纤质柔容，不能举一羽。
（同一弦也，在肝经则泻之，攻之；在胆经则和之解之。）
<目录>卷一\弦与弱对
<篇名>弦
属性：弦脉似张弓，肝经并胆宫。疝 瘕疟，象与伤寒同。
（《素问》曰∶“脉端直以长。”《刊误》曰∶“从中直过，挺然指下。”按弦属肝胆经，疝 瘕疟，肝胆经病。肝胆经有泄无补。）
<目录>卷一\弦与弱对
<篇名>弱
属性：弱脉按来柔，柔沉不见浮。 形枯精自减，急治可全瘳。
（《脉经》曰∶“极软而沉，按之乃得，举手无有。”弱宜分滑涩，脉弱以滑，是有胃气，清秀人多有此脉，脉弱而涩，是为病脉。）
结语：弦弱二脉的临证铁律
弦脉重分经：
肝经弦：攻邪勿迟疑（“有泄无补”）
胆经弦：和解即安和（柴胡剂轻灵取胜）
弱脉急固本：
弱滑者：顺其自然（胃气尚存）
弱涩者：峻补精血（“形枯精减”是警报）
弦弱同见时：
“攻实不忘虚，补虚勿留邪” —— 周学霆以“举百钧”与“不举一羽”之喻，道尽刚柔进退之道。医者当如持秤，衡肝胆之郁结与三焦之衰惫，方得弦弱真谛！