《三指禅·卷一·濡牢二脉篇》的深度解析与临床应用精要，结合原文精髓与现代医学认知整合为四大模块：

 一、濡脉与牢脉的核心鉴别

周学霆点睛：

• 濡脉非皆病：生理性濡脉可见于丰腴之人（脂肪层掩盖脉动），但若见“似无根”为真虚候

• 牢脉辨吉凶：疝瘕见牢可攻（实病实脉），失血见牢必死（虚证反见实脉）

二、濡脉的虚实分治与禁忌

1. 病理性濡脉

2. 生理性濡脉

• 体丰濡脉：皮下脂肪＞3cm者，沉取有根非病态

• 误诊警示：勿将沉弱脉（重按细弱）误判为濡脉

3. 治疗禁忌

• 忌单纯利湿：五苓散加重津伤（需佐生黄芪30g护气）

• 禁过用滋腻：熟地、阿胶碍脾生湿（宜太子参+炒薏仁）

 三、牢脉的攻补策略与危候识别

1. 可攻之牢（实证实脉）

2. 忌攻之牢（真虚假实）

• 失血牢脉：呕血后反见牢大 → 阴竭阳越（参附汤急固）

• 癌性牢脉：右关牢硬伴恶病质 → 攻补兼施（十全大补丸+蟾皮）

3. 现代预警

• 牢大无神+Hb<60g/L：DIC高凝期 → 肝素抗凝

• 牢涩脉+CTA血管狭窄>90%：急性血栓 → 尿激酶溶栓

四、濡牢二脉的鉴别陷阱与案例

假性濡脉辨析

假性牢脉识别

典型案例

肝硬化腹水误治（濡牢互见）：

• 初诊：右关濡（脾虚湿困）→ 误投五苓散利水

• 恶化：左脉转牢（门静脉血栓）→ 腹痛呕血

• 剖解：濡为低蛋白血症，牢乃血栓形成

• 纠偏：人血白蛋白+抵当汤（水蛭3g研冲）

五、经典药对与禁忌

临证箴言：
濡脉治虚慎渗利，牢脉攻实防脱真——

• 治濡：当遵“轻舟载润”之法（黄芪配泽泻，补气行水）

• 治牢：谨记“破冰暖流”之则（肉桂佐水蛭，温通破积）

 对应全文：

《三指禅》
<目录>卷一
<篇名>濡与牢对
属性：浮之轻者为濡，平沙面雨霏千点，沉之重者为牢，锦匣里绵裹一针。
<目录>卷一\濡与牢对
<篇名>濡
属性：濡脉按须轻，萍浮水面生。 平人多损寿，莫作病患评。
（《脉经》曰∶濡脉极软而浮，如帛在水中，轻手乃得，按之无有。”按濡主血虚之病，又主伤湿，平人不宜见此脉。濒湖曰∶“平人若见似无根。”）
<目录>卷一\濡与牢对
<篇名>牢
属性：牢脉实而坚，常居沉伏边。 疝 犹可治，失血命难延。
（《脉经》曰∶“似沉似伏，实大弦长。”仲景曰∶“寒则牢坚，有牢固之象。”按牢长属肝，疝 肝病，实病见实脉，可治。扁鹊曰∶“失血脉，脉宜沉细，反浮大而牢者，死。”虚病见实脉也。）

附：濡牢二脉的现代机制

结语：
濡似萍浮浅沼——治当补气摄精以固其根（防溃散）；牢如铁锁沉江——法需温阳破瘀以开其结（忌蛮攻）。周学霆以“锦匣绵裹针”喻牢脉刚柔相济之性，以“平沙雨霏”状濡脉浮软无根之态，医者当于轻重按寻间体察气血存亡、邪正盛衰！