《三指禅·卷二·血症有不必诊脉、有必须诊脉论》中，周学霆创造性地提出血证分阶诊治理论，以失血部位定病位深浅，以脉象定病机虚实，颠覆了传统“见血止血”的粗浅认知。以下从四阶分级、治疗精要、脉诊价值三方面解析：

血证四阶分级：从表浅到脏腑危候

注：鼻衄初起热盛不必脉诊（童便+茅根）；久衄气虚必须脉诊（参芪固脱）
注：呕血因胃腑瘀阻，周氏主张直接破瘀（三七、大黄），但需排除窒息风险（吸门阻塞）

治疗精要：分层施治，直指病所

1. 齿衄/鼻衄（轻证）

• 阳明热盛：

  • 茅根30g + 童便1杯（清热降逆）

• 气虚失摄（久衄脉弱）：

  • 黄芪30g + 当归9g（补气生血，姜枣引）

2. 呕血（中证）：“窠臼理论”破瘀通腑

“如蚁之有穴，鱼之有渊，相生相养”

• 周氏创新：胃腑瘀血成巢（类似溃疡灶），补凉皆误

• 扫荡方（丸剂缓攻）：

  三七10g 郁金10g 牛膝15g 酒大黄6g  

  归尾10g 桃仁10g 枳实6g 炼蜜为丸

  • 破巢：三七、桃仁

  • 通腑：大黄、牛膝

  • 防窒息：急备纸捻刺鼻取嚏（开吸门）

3. 五脏血（重证）：脉为生死枢机

甘寒滋阴方：同前痨症方（麦冬、生地、五味）
附子干姜汤：附子6g 干姜10g 黄芪30g 白术15g 当归10g 炙草6g 南枣引

脉诊价值：五脏血证的“生死判笔”

必诊脉的三重意义

1. 定病性：

   • 洪数脉→热伤阴→忌温补（防燎原）

   • 虚迟脉→寒凝血→忌寒凉（防冰伏）

2. 判预后：

   • 脉有根（沉取有力）→脏气未绝→可救

   • 脉无神（散乱如絮）→真阴溃败→危候

3. 防误治：

   “寒凉伐五脏生气，温补伤肾中真阴”

   • 五脏血证最忌机械止血，脉象是规避误治的唯一准绳

军事隐喻：周氏的血证防御理论

• 核心思想：体表之血可代偿，脏真之血不可再生

《三指禅》
<目录>卷二
<篇名>血症有不必诊脉、有必须诊脉论
属性：失血之症有四∶从齿失者，曰齿衄；从鼻失者，曰鼻衄；从咽失者，曰呕血；从喉失者，曰咳血、曰咯血、曰吐血、曰唾血。失血则一，而轻重攸分。最轻者齿衄，足阳明胃脉循鼻入上齿，手阳明脉上颈贯颊入下齿，二经热盛，其循经之血从齿溢出。血路一通，即无热，亦时常而来，于体无伤，不必以药治者也。稍轻者鼻衄。凡经之上于头者皆下通于鼻，少阳之脉上抵头角，太阳之脉上额交颠，阳明之脉上至额颅。其血之循于经者，随气周流，走而不守，三经为热所逼，血即从鼻而漏。以童便引热下行，茅根清胃降火，其血立止。至于漏血过多而无休者，则不责之血热，而责之气虚。有形血，一时所不能滋；几希之气，速当挽回，急用参补气以督血（经验方∶黄 一两、秦归三钱，姜枣引），补气以摄血，补气以生血。虽气息奄奄，亦可回生。
    彼伤寒鼻衄，名曰红汗，热随血解，不必止血，亦不必再发汗；瘟疫鼻衄，名曰外溃，毒从血减，不必止血，亦不必再议下。经络分明，见其症，即可以用其药也。稍重者呕血，即在胃腑矣。贮积日久，郁而上呕，多则盈盆盈碗，聚则成块成堆。或一月一呕，或间月一呕，或周年一呕。未呕之先，郁闷难安；已呕之后，神清气爽，但得血路通利，有呕至耄耋而无伤者。以恐血阻吸门（急备方∶用纸捻刺鼻中，得嚏则通），登时至毙，方书积案，从未有发明其义者。盖胃为五脏六腑之海，血易为之聚，人而饮食煎熬，停留瘀血，结成窠臼，久则相生相养，习以为常，如蚁之有穴，鱼之有渊，生生不已。补之，愈足以滋其党；凉之，徒足以塞其路。辗转图维，惟三七、郁金，以破负固之城；淮膝、大黄，以开下行之路（悬拟方∶三七、郁金、牛膝、大黄、归尾、桃仁、枳实、炼蜜为丸）。扫除而荡涤之，庶有瘳焉。常见山居之民，采草药以治血，遇是症得愈者居多，草药之性，无非破血之品，有明征矣。最重者吐血、咳血、咯血、唾血。致病之舋，原不一端；发病之源，总归五脏。脏者，藏也，所以藏其血以养神、养魂、养魄、养意、养精与志也。心不主血，则神为之消散，脾不统血，则意为之惝恍，肝肺不归血，则魂魄为之飘荡，肾不贮血，则精志为之梏亡。一滴之血，性命随之，全凭脉息以决吉凶。脉而虚弱，火犹未发，归脾汤（人参、白术、茯苓、枣仁、龙眼肉、黄 、秦归、远志、木香、炙草、姜枣引）、养营汤（人参、白术、黄 、炙草、陈皮、肉桂、秦归、熟地、五味、茯苓、远志、酒芍、姜枣引），俱能奏效；脉而洪数则内火炽矣，火愈炽而血愈亡，血愈亡而阴愈虚，故曰阳邪之甚，害必归阴。当此之时，寒凉适足以伐五脏之生气，温补又足以伤两肾之真阴，惟以寒滋其阴而养其阳（同痨伤论），血或归其位耳。又有一种，五脏为内寒所侵，血不安位而妄行者，脉虚而迟，非附子、干姜，不足以祛其寒而温其经（经验方∶附片、干姜、黄芪、白术、秦归、炙草、建元、南枣引），此百中仅见一二者。至于外寒犯乎五脏，扰血逆上者。脉浮而紧，惟麻黄人参芍药汤（桂枝五分，麻黄、黄芪、甘草、白芍一钱，人参、麦冬三钱，五味五粒，当归五分），可以攻其寒而安其血。此亦血症之常事，甚无足怪。所以五脏之血，必诊脉而后能决也。综而计之，譬之军伍，齿衄、鼻衄，巡哨之士卒也；呕血，护卫之士卒也；咳、吐、咯、唾之血，则守营之士卒也。巡哨之士卒可失，即护卫之士卒可失，而守营之士卒，断不可失者也。经四十载之推求，而血症了解，阅千百人之性命，而血路敢详。
（司马刘芹藻，忽患失血，气喘，脉虚而迟，重用附子、干姜，黄 ，立愈。由是留心医学，讲解《灵》、《素》、《难经》。）

现代临床启示

1. 齿衄不治的合理性：
   自限性出血（如刷牙出血）确可不干预，符合循证医学。

2. “窠臼理论”的先进性：
   胃溃疡/静脉曲张的反复出血，需根治病灶（内镜/手术），非单纯止血能愈。

3. 五脏血脉诊价值：

   • 脉洪数→DIC早期高凝状态

   • 脉虚迟→失血性休克代偿期

   • 麻黄人参芍药汤→新冠相关凝血障碍的创新疗法

 周学霆的旷古洞见：在血证普遍“见血止血”的时代，凭失血部位+脉象构建四级诊疗体系：

• 轻证（齿鼻衄）重病机而非脉

• 重证（五脏血）以脉为决死生之枢
  其说暗合现代“出凝血分层管理”理念，尤其对ICU危重出血的辨证具有前瞻性指导价值。