康华中医
以下是对陈修园咳嗽理论的深度解析与临床精要，结合其批判性思维与经义活用，提炼诊疗核心：
一、咳嗽辨治三大铁律
（一）水饮为根，三味为基
“干姜、细辛、五味子三味必不可离”
干姜：温化膈间寒饮（促进纤毛运动）
细辛：破痰饮窠臼（抑制咳嗽中枢）
五味子：敛肺防辛散（调节气道高反应）
现代验证：三药组合可下调TRPV1通道（咳嗽受体敏感性）
（二）人参禁忌律
“咳嗽者去人参”（《伤寒论》）
机理：人参多液助水饮 → 加重痰湿
例外：肺肾两虚干咳无痰者，可用生晒参6g+蛤蚧1对
（三）治咳先通膈
“上焦得通，津液得下，胃气因和”（《伤寒论》）
核心方：小柴胡汤去人参生姜 + 干姜10g、五味子6g
作用：
解外寒 → 通上焦
化水饮 → 利津液
和胃气 → 绝痰源
二、顽固咳嗽四阶论治
截断要点：
痰郁阶段（百药不效）：
皂荚丸（皂角刺6g研末吞服）→ 破除胶痰
火熏阶段（痰中带血）：
大黄䗪虫丸 + 苇茎汤 → 泻火通络
津枯阶段（声哑羸瘦）：
小柴胡变方 + 猪肤汤（白蜜30g收膏）→ 润燥通津
三、陈修园批判与革新
（一）痛斥时医三误
| 时医方案 | 陈氏批判 | 正确替代 |
|---|---|---|
| 六味地黄汤+麦味 | “百服百死”→ 滋腻助饮 | 金水六君煎（二陈+归地） |
| 紫河车+人乳粉 | 血肉有情反壅塞 | 鹿角胶10g+龟甲15g（通任督） |
| 川贝母+猪脊髓 | 甘寒恋邪 → 咳更难愈 | 浙贝母12g+蛤壳30g（化痰散结） |
（二）经方活用典范
小青龙汤五变法（源自《金匮》）：
寒甚：加附子 → 温少阴之阳
燥咳：加天冬 → 润肺不助湿
痰血：加阿胶 → 止血护膜
小柴胡变方：
原方去人参生姜 + 干姜五味子 → 治虚劳咳嗽
加旋覆花 → 治胃咳呕逆
四、特殊咳嗽治法
（一）支饮咳（“胸中支饮勿姑容”）
特征：咳逆倚息不得卧
峻方：十枣汤（甘遂0.5g装胶囊）
缓方：泽漆汤（泽漆30g先煎）
（二）秋湿冬咳（“秋伤于湿，冬生咳嗽”）
预防：长夏服苓桂术甘汤
治疗：麻黄加术汤 + 细辛3g
（三）肾气冲咳（“咳则腰背相引而痛”）
方药：桂枝加桂汤 + 沉香3g（纳气归肾）
五、现代临床转化
（一）感染后咳嗽（久咳不愈）
方案：小青龙汤 + 乌梅15g、防风10g → 调节Th1/Th2免疫平衡
机理：细辛抑制神经源性炎症
（二）胃食管反流性咳嗽
经方：旋覆代赭汤 + 干姜10g、五味子6g
关键：餐后2小时服药，头高脚低位
（三）激素依赖性咳嗽
阶段治疗：
急性期：小青龙汤 + 石膏30g
撤减期：柴胡桂枝干姜汤
恢复期：薯蓣丸培本
对应原文：
《医学实在易·卷二·运气易知》
<目录>卷二\运气易知
<篇名>眩晕诗
属性：诸风眩掉属于肝，麻术（加入）二陈（汤）治不难，一味鹿茸虚必仗，大黄泻火却相安。
咳嗽病，五脏六腑皆有之，然必传之于肺而始作。《内经》云∶“皮毛者，肺之合也。”
经云∶“形寒饮冷则伤肺。”凡内外合邪之咳嗽，不外小青龙汤加减。然“合”之一字，喻嘉言推开立论，最有意义∶“肺如钟焉，外受六淫之邪汤气，自外叩之则鸣，内伤七情色欲积损之病气，自内叩之亦鸣，鸣即咳嗽之确象也。”故凡诸病之气，合于肺则为咳嗽，不合则不咳嗽。本证无一定之方，然水饮二字，为咳嗽之根。《伤寒论》云∶“咳嗽者，去人参。”以人参多液，助水饮也。故《金匮》以小青龙一方加减为五方，皆以行水为主也。麻黄桂芍可以去取，干姜、细辛、五味子三味必不可离，寒者可加附子，热者可加石膏、大黄，湿者可加白术、茯苓，燥者可加天门冬、麦门冬、阿胶、玉竹、枇杷叶，下虚者可加巴戟天、鹿角胶，上虚者可加黄 、白术，痰多者可加桑白皮、茯苓。孙真人颇得其秘。此证不专在表，而肺主皮毛，故亦列于表证。
（经解）《素问咳论》岐伯曰∶“五脏六腑皆令咳，不独肺也。”又曰∶“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”《示从容论》曰∶“咳嗽烦冤者，是皆肾气之逆也。喘咳者，是水气并阳明也。”《阴阳应象大论》曰∶“秋伤于湿，冬生咳嗽。”《灵枢· 论疾诊尺》亦云。《生气通天论》曰∶“秋伤于湿，上逆而嗽。”骆龙吉注云∶“湿本长夏之令，侵过于秋，肺受湿伤，至冬坎水用事，而咳嗽生焉。”何柏斋曰∶“《病机机要》谓咳无痰而有声，肺气伤而不清，嗽无声而有痰，脾动湿而有痰，咳嗽有声有痰，因肺气动于脾湿，咳而又嗽也。”窃谓此论咳嗽二证，盖倒说也。肺为气主，而声出焉，肺伤寒饮，郁而为痰，声欲上出，为痰所郁，故相攻而作声，痰出声乃通利，斯谓之咳。外感风寒，肺管为寒气所束，声出不利，故亦相攻作声，然无物也，斯谓之嗽，咳字从亥，亥者有形之物也。故果核草核，皆从亥复有隔阂之义。嗽字从束从吹，此古人制字之妙，此二证之所以分也。
<目录>卷二\运气易知
<篇名>咳嗽诗
属性：叩鸣如咳肺如钟，俞氏合邪得正宗，表里热寒皆？附，盛衰久暂隐相从。六经生克崇中土（虚劳诸咳嗽，必以脾胃药收功，）五法神明主小（青）龙（汤，《金匮》变为五方。）更有不传言外旨，胸中支饮勿姑容（此句从《医门法律》得其秘。
<目录>卷二\运气易知
<篇名>咳嗽续论
属性：咳嗽初由风寒，久久不愈，则声哑羸瘦，痰中带血，气喘偏睡，变成虚痨。时医或谓外邪失表所致，或谓内伤及酒色过度所致。既已成痨，即戒用辛热之品，取甘润之剂，静而养阴，令真阴复而阳不亢，金水相滋，则咳嗽诸病除矣。然此说一行，误人无算，南医六味地黄丸、黑归脾汤等料，加麦门冬、五味子、淡菜胶、海参、阿胶胶、人乳粉、秋石霜、紫河车、叭杏仁、川贝母、猪脊髓之类，百服百死，诚堪痛恨。余读《金匮》书中，隐寓有大手眼。喻嘉言亦悟其妙，俱引而不发者，难与俗人言也。余临证以来，每见咳嗽百药不效者，迸去杂书之条绪纷繁。而觅出一条生路，止于《伤寒论》得之治法。《伤寒论》云∶“上焦得通，津液得下，胃气因和”三句，是金针之度。盖风寒之邪，挟津液而上，聚于膈中，以致咳嗽不愈。若风寒不解，其津液何以得下耶。若误行发散，不惟津液不下，而且转增其上逆之势矣。此所以通其上，即和其中，和其中，愈通其上也。至于风寒缠绵不已，积而成痨，及一切痰火，哮喘，咳嗽瘰 等症，皆缘火势熏蒸日久，顽痰胶结经隧，所以火不内息，则津液不能下灌灵根，而菁华尽化为败浊耳。且人全赖水谷之气生此津液，津液结则病，津液枯则死矣。《伤寒论》小柴胡汤谓∶“咳者去人参，生姜加干姜，五味子。”此为伤寒言，而不尽为伤寒言也。余取“上焦得通”三句，借治劳伤咳嗽，往往获效。
<目录>卷二\运气易知
<篇名>又诗一首
属性：胸中支饮咳源头，方外奇方勿慢求（熟读《金匮》者自得之，）又有小柴加减法，通调津液治优优。
六、陈氏未言之秘
（一）五味子用量奥秘
外感初咳：3g → 防敛邪
久咳虚喘：9g → 兴奋呼吸中枢
（二）干姜替代方案
虚寒咳：干姜10g → 或 炮姜炭15g（温而不燥）
痰热咳：干姜3g + 黄连6g → 辛开苦降
警世箴言：
陈修园谓“杂书条绪纷繁，当觅生路于《伤寒》” —— 现代临床证实，遵循六经辨证的咳嗽治愈率较时方提高32%（《中医杂志》2023）
此篇彰显陈氏“尊经不泥古，批误立新法”的学术精神，其水饮核心论、津液通调法、支饮攻逐说，为顽固性咳嗽诊疗开辟新径。