康华中医
《医学实在易·卷三·里证》中关于不能食（食欲不振）的辨治，以《不能食诗》提纲挈领，分虚冷、虚热两大证型，结合三焦病位与肾胃关系，形成系统治法：
不能食诗解析
原文：
不食胃虚冷热分，二神思食效超群（治虚冷），凝神散并资生（丸）妙（治虚热），议到下焦勇冠军（二神丸治火虚，六味汤治水虚）。
一、核心病机与分类
| 证型 | 病机特点 | 临床表现 |
|---|---|---|
| 虚冷不能食 | 中焦脾胃阳虚/下焦命门火衰 | 面黄白、怕冷、食不消化、便溏、倦怠 |
| 虚热不能食 | 胃阴不足或阴虚内热 | 面黄带赤、恶热、胸膈饱闷、吐酸、便秘 |
二、分型论治与方药
虚冷不能食
病在上中焦（脾胃阳虚）：
消食丸（《兰室秘藏》）
组成：神曲、麦芽、陈皮、砂仁等。
功效：温中化滞，健脾消食。
病在下焦（命门火衰）：
二神丸（《本事方》）
组成：补骨脂、肉豆蔻。
功效：温补肾阳，火旺土生。
虚热不能食
病在上中焦（胃阴虚兼热）：
资生丸（《先醒斋医学广笔记》）
组成：人参、白术、茯苓、黄连、薏苡仁等。
功效：健脾清胃，滋阴化滞。
凝神散（《世医得效方》）
组成：人参、白术、茯苓、山药、扁豆等。
功效：益气养阴，清热和胃。
病在下焦（肾阴不足）：
六味地黄汤+当归、白芍
方义：滋肾水以润胃阴（高鼓峰“肾为胃关”论）。
三、特殊证治与创新
大肠干枯型不能食（顾西畴法）
病机：血燥肠枯，黑粪积滞胃底，气机壅塞。
治法：润肠通腑，养血开胃。
方药：
熟地15g 当归9g 麻仁9g
便秘甚者，加大黄3-6g（助血药通腑）
白芍6g 桃仁6g（润肠基础方）原理：大肠通畅则胃气自降，食欲恢复。
谷劳病（饥饱失常致气滞湿困）
主症：怠惰嗜卧、肢体烦重、腹满善饥却不欲食。
治法：消积化滞，温中行气。
方药：
《金匮翼》沉香汤（行气化湿）
《肘后方》谷劳方：
大麦芽30g（炒） 川椒3g（炒） 干姜10g
研末，每服3g，日三次。
方义：麦芽消积、川椒温中、干姜散寒，共解谷气壅滞。
四、经典理论支撑
肾为胃之关（高鼓峰）
肾阳（命门火）温煦中土 → 胃纳正常；
肾阴滋养胃津 → 胃阴足则思食。
三焦定位治则：
病位 虚冷 虚热 上中焦 消食丸（温中） 资生丸/凝神散（养阴清热） 下焦 二神丸（温肾阳） 六味汤（滋肾阴）
对应原文：
《医学实在易·卷三·里证·不能食诗》
<目录>卷三\里证
<篇名>不能食诗
属性：不食胃虚冷热分，二神思食效超群（二方治寒冷。）凝神散并资生（丸）妙（二方治虚热，以上皆病在上，中二焦之方也，）议到下焦勇冠军（二神丸治肾中之火虚，六味汤治肾中之水虚。
不能食者，胃中元气虚也。然有虚冷虚热之异。虚冷者，面黄白，身常怕寒，所食不能克化，懒不欲食，大便溏秘无常，病在上、中二焦，宜用消食丸。若病在下焦，命门乏火化之职，宜用《本事》二神丸。虚热者，面黄中带赤，身常恶热，胸膈饱闷，不欲食，间或吐酸，小便短，大便不通，病在上、下二焦，轻者用资生丸，重者用凝神散。若病在下焦，高鼓峰谓∶“肾乃胃之关，关门不利，升降息矣。”关门，即气交之中，天之枢也。关故肾旺则胃阴足，胃阴足则思食，当急以六味加归芍养之。若血燥大肠干枯，有黑粪叠积胃底，则当以熟地五钱，当归、麻仁各三钱，白芍、桃仁各二钱，微微润之。视其形体如常，气血尚足，可加大黄三钱助血药，大肠一顺利，胃自开矣。江苏顾西畴最得意之秘法，其徒徐炳南刻《金匮翼》，谓为尤在泾所着，余未敢信。然此法余用少年亦之多效，似不必爱古而薄今也。又此证有谷劳一证，其人怠惰好卧，肢体烦重，腹满善饥而不能食，食已则发，谷气不行使然也。《金匮翼》用沉香汤。《肘后》云∶饥食便卧得“谷劳”病，令人四肢烦重，默默欲卧食毕辄甚，用大麦芽一升，川椒一两，并炒干姜三两，捣末，每服方寸匕，日三服。
五、临床要点总结
| 证型 | 关键指征 | 核心方药 |
|---|---|---|
| 脾胃虚冷 | 怕冷、便溏、舌淡 | 消食丸 → 二神丸（重症） |
| 胃阴虚热 | 烦热、便秘、舌红少津 | 资生丸 → 六味汤+归芍（重症） |
| 肠枯腑滞 | 便秘、腹满、拒食 | 顾氏润肠方（熟地+桃仁+大黄） |
| 谷劳气滞 | 饥不欲食、肢体重着 | 大麦芽+川椒+干姜 |
按：陈修园立足《内经》“胃虚不纳”之旨，融汇高鼓峰肾胃相关论、顾西畴润肠开胃法，构建了虚实分治、三焦定位的完整体系。尤其“议到下焦勇冠军”一句，强调肾在食欲调节中的核心作用，至今指导临床从肾论治顽固性食欲不振。