康华中医
《医学实在易·卷三·伤寒条》中关于蛊胀的论述，以《周易》山风蛊卦为哲学根基，结合肝胃气机理论与仲景苦辛治法，构建了独特的辨治体系。以下为深度解析：
一、病机核心：《周易》蛊卦启示
| 卦象 | 卦名 | 对应脏腑 | 病机本质 | 治法真谛 |
|---|---|---|---|---|
| 艮☶ | 山（止） | 胃土 | 胃能废隳：胃失通降，壅滞成胀 | 矫之以奋发：振奋胃阳 |
| 巽☴ | 风（顺） | 肝木 | 肝气弗扬：肝郁不疏，失于条达 | 矫之以刚果：疏肝达郁 |
“先甲三日”（辛日）：取辛味（如附子、吴茱萸）振奋肝气，破土壅滞；
“后甲三日”（丁日）：取苦味（如黄连、大黄）泄浊通腑，叮咛守方。
按：此即《周易》治蛊之道——以辛启闭，以苦泄浊，刚柔相济，动静结合。
二、仲景“心下如盘”二法精要
《金匮要略》治气分病“心下坚，大如盘”二方，正是蛊胀治疗密钥：
| 证型 | 主方 | 药物配伍 | 作用机理 |
|---|---|---|---|
| 气滞无形 | 枳术汤（《金匮》） | 枳实15g + 白术6g | 苦辛通降（枳实苦泄，白术辛润） |
| 水结有形 | 桂枝去芍加麻附辛汤 | 麻黄、附子、细辛 + 桂枝甘草 | 辛温散结，通阳化水 |
陈修园未明言之秘：
苦泄法：适用于湿热壅滞之蛊胀（苔黄腻、脉滑数），方如枳实导滞丸；
辛散法：适用于寒湿凝聚之蛊胀（舌淡紫、脉沉紧），方如实脾散。
三、对肾气丸治蛊胀的批判
陈修园直言：“今医用肾气丸，一派静柔之品，杂以些少之桂附，不死何待！”
要害剖析：
阴药过多：熟地、山萸肉滋腻碍脾，反增胀满；
阳药不足：微量桂附难破阴凝，杯水车薪；
忽视肝用：全方无疏肝之品，违背“振肝木以冲胃土”原则。
正解：若确属肾阳虚水泛，当用真武汤+椒目、防己（温肾利水），非肾气丸所宜。
四、临床辨治三法（补全陈氏未出之方）
| 证型 | 推荐方剂 | 核心药物 | 周易治法对应 |
|---|---|---|---|
| 肝郁土壅 | 四逆散 + 平胃散 | 柴胡15g、枳实12g、苍术10g、厚朴10g | 辛日法（振肝气） |
| 寒水结聚 | 实脾散 + 椒目瓜蒌汤 | 附子15g、干姜10g、椒目6g、葶苈子10g | 丁日法（苦泄水结） |
| 湿热瘀阻 | 中满分消丸 | 黄连6g、黄芩10g、枳实15g、茯苓30g | 苦辛合化（泄热导滞） |
五、现代疾病对应与治疗要点
| 古证 | 现代疾病 | 关键病理 | 治疗警示 |
|---|---|---|---|
| 肝郁土壅 | 肝硬化代偿期 | 肝窦阻塞，门脉高压 | 忌纯平肝（如白芍过量致凝血障碍） |
| 寒水结聚 | 心源性腹水 | 低心排，肾灌注不足 | 慎用利尿剂，当温阳化气（附子+黄芪） |
| 湿热瘀阻 | 癌性腹水（腹膜转移） | 淋巴管阻塞，炎性渗出 | 苦泄需配扶正（白术60g护胃） |
对应原文：
《医学实在易·卷三·伤寒条·蛊胀诗》
<目录>卷三\伤寒条
<篇名>蛊胀诗
属性：蛊胀由来少的方，山风卦内得津梁。艮安止息能（胃能二字，出《医贯》）均废（胃其有能，一于止，则其能废隳矣，）巽则顺从气弗扬（此证须振肝木之气，以冲开胃土，方得治法。庸医尚云∶法取平肝，可发一叹。）参透生机原主动（其止也，当矫之以奋发，）须知大气本乎刚（其巽也，当矫之以刚果，先甲三日在辛，谓自新也，后甲三日在丁，谓叮嗌也，此《周易》治蛊之道也。今医用肾气丸，一派静柔之品，杂以些少之桂附，不死何待。）仲师心下如盘训，宜苦宜辛二法详（气无形也，宜散之以辛，水有形，宜泄之以苦也。此证不出方，恐泄天地之秘，亦恐人轻其道。
六、陈修园学术思想精髓
动态气机观：
以“艮止巽顺”喻肝胃互动，打破脏腑孤立论治。
时空治疗学：
“先甲三日→辛日”对应疏肝时机（晨起服药）；
“后甲三日→丁日”对应通腑时机（午后服药）。
反对套方：
痛斥肾气丸治蛊胀为“静柔杀人”，强调刚药主动（附子、吴茱萸）。
按：蛊胀治疗如治蛊卦——
破“山”之壅（胃滞）当用辛烈，疏“风”之郁（肝抑）必取刚果，此即“大气本乎刚”真谛！