《医学实在易·血证诗》系统解析与临床应用

一、血证总纲

核心病机：
"血随气布要循经，失度奔腾若迅霆"

• 生理：血生于中焦，半行经络（冲任），半充肌腠

• 病理：外感内伤→血不循经→上溢（吐衄）/下泄（便溺崩淋）

理论突破：

1. 驳斥"脏腑出血说"：

   • 通过解剖观察，提出"五脏有血，六腑无血"，强调血源于中焦，行于经络

2. 创新"脉络学说"：

   • 以青竹茹通人脉络，开创"以形治形"疗法

二、四时血证辨治

经典方剂：

• 四生丸（生荷叶、生艾叶、生柏叶、生地黄）：

  • 鲜药取汁，治火热暴衄（今用于血小板减少性紫癜急性期）

• 理中黄土汤（灶心土、白术、附子、阿胶）：

  • 温脾摄血，治虚寒便血（替代方案：云南白药灌肠）

三、创新治法举隅

1. 竹茹通络法：

   • 用法：新刮青竹茹20g为君，配伍诸方（寒证加姜汁炒，热证生用）

   • 机理：竹之脉络通人脉络，调控血行（类似现代血管内皮修复理论）

2. 逐瘀止血法：

   • 代表方：大黄䗪虫丸（改汤剂）

   • 关键："瘀去新生"（滑伯仁、尤在泾学术精髓）

   • 适应症：反复呕血见舌紫暗（门脉高压症）

3. 反佐从治法：

   • 甘草干姜汤：治阳虚鼻衄（面苍白，血淡红）

   • 桂附八味丸冷服：治阴虚火旺咯血（上热下寒）

四、血证分类治疗

（一）上焦出血

（二）下焦出血

五、现代临床应用

1. 急重症：

   • 急性上消化道出血：大黄黄连泻心汤（沸水泡服）联合质子泵抑制剂

   • 弥漫性血管内凝血（DIC）：犀角地黄汤+血必净注射液

2. 慢性病：

   • 免疫性血小板减少症：归脾汤加竹茹、花生衣

   • 放射性肠炎出血：黄土汤合白头翁汤

3. 技术创新：

   • 内镜下止血：配合云南白药局部喷洒（传统散剂现代应用）

   • 穴位注射：维生素K1注射孔最穴治鼻衄

《医学实在易·卷四·血证》
<目录>卷四\伤寒条
<篇名>血证诗
属性：血随气布（四字精细）要循经，失（其常）度奔腾若迅霆，寒（冬寒）则麻黄（汤加减，盖以麻黄能散血，行于经络、肌腠、皮毛，环转流行不息，是不致上溢、下溢之患矣。李东垣麻黄人参芍药汤暗合此意，张隐庵用紫苏梗，时贤用荆芥亦同）温（春温）桂去，秋宜泻白（散）夏膏灵（竹叶石膏汤或白虎汤皆以石膏为主，）四生（丸）妙在鲜荷艾，六味（汤）功归泽泻苓，解到理中（汤）黄土汤外，道行脉络竹皮青。
    吐血、咯血、咳血、鼻衄、齿衄、血衄、大便血、血淋、血崩等证，皆为血不循经之病。经者，常也，血所常行之路也。血生于中焦，半随冲任而行于经络，半散于脉中，而充肌腠皮毛。若外有所感，内有所伤，则血不循经道而行，从上而溢，则为吐血、咳血、咯血、鼻衄、齿衄、舌衄等症；从下而泄，则为大便血、溺血、血淋、妇人血崩等症。不必有五脏六腑之分也。且五脏有血，六腑无血，观剖诸兽腹，心下夹脊包络中多血，肝内多血，心、脾、肺、肾中各有血，六腑无血。近时以吐血多者，谓吐胃血，妄甚。谓吐五脏血即死，若吐血崩下诸证，皆是经络散行之血也。谓因五脏六腑之病而致血则可，谓血从五脏六腑之中而出则不可也。

    余读《本草经》，《内经》，《金匮》及《千金》等书，别有所悟。新刮青竹茹一捻，随宜佐以寒热补泻之品，一服即效。所以然者，人身之脉络不和，则充肤热肉，澹渗皮毛之血，不循行其常道，则上吐衄而下崩中。今得竹茹以和之，是以竹之脉络，通人之脉络而为治也。若从风寒得者，麻黄汤加味可用。若从酷得暑者，竹叶石膏汤、白虎汤、六一散可用。若从秋燥得者，泻白散可用。诸经之火炽甚者，四生丸可用，六味地黄汤亦可偶服，皆治标之剂也。若固元汤之平补，理中汤之温补，甘草干姜汤之补其上，黄土汤之益其中、下，与《褚氏遗书》所言“血虽阴类，运之者其阳和”二句，均得各大家不言之秘。余于此证各方，俱加鲜竹茹三、四钱，为效甚速，或另以大黄桃仁行血破滞之剂，折其锐气。滑伯仁云∶“血既妄行，遗失故道，不去血行瘀，则以妄为常，曷以御之，且去者自去，生者自生，何虚之有。”尤在泾曰∶去者自去，生者自生，人易知也。瘀者未去，则新者不守，人未易知也。细心体验，自见此证不专属于热。因《内经》有不远热则热至，血淫、血泄之病生句，故列于热证。

六、陈修园学术贡献

1. 理论创新：

   • 确立"血行经络"学说，突破脏腑出血传统认知

   • 提出"四时血证"辨治纲领

2. 方药发展：

   • 创竹茹通络法，开"中药形态疗法"先河

   • 完善理中黄土汤，奠定虚寒出血治疗基础

3. 治疗哲学：

   • "去者自去，生者自生"的瘀血观

   • "不专属于热"的寒热辨证思想

临证真言：治血三要——
一辨经络脏腑（明病位），
二察寒热虚实（审病性），
三调气机升降（复常态）。
血证急暴，勿忘"止血-消瘀-宁血-补虚"四步法则！