《医学实在易·喘促诗》系统解析

一、喘促总纲

定义：喘促指气上冲而不得倚息（呼吸急促，难以平卧），需与痰饮、咳嗽、哮证鉴别。
病机分类：外感、内伤、实证、虚证四类，治法各异。

二、分型论治

1. 外感喘促

• 病机：风寒束肺，肺气失宣。

• 主方：小青龙汤（麻黄、桂枝、细辛等）加杏仁。

• 关键：表寒兼水饮（喘咳痰稀白，恶寒无汗）。

2. 内饮喘促

• 病机：水饮内停，上迫于肺。

• 主方：小半夏汤（半夏、生姜）加茯苓（重用至24g）。

• 关键：痰多清稀，胸脘痞满（“水在肺，吐涎沫”）。

3. 实证喘促

4. 虚证喘促

5. 微饮气短

• 呼气短（太阳气化不利）：苓桂术甘汤（温阳化饮）。

• 吸气短（少阴纳气无权）：肾气丸（补肾纳气）。

三、经典理论溯源

1. 《内经》：

   “诸逆上冲，皆属于火。”

   • 提示喘促可因火热上冲，但临床需辨寒热（陈修园强调非全属热证）。

2. 《金匮要略》：

   • 小青龙汤治“咳逆倚息不得卧”，越婢加半夏汤治“肺胀喘咳”。

3. 张仲景虚实辨治：

   • 实证泻肺（葶苈大枣汤），虚证温肾（真武汤）。

四、临床要点总结

1. 鉴别要点：

   • 外感：起病急，伴表证（恶寒发热）；内饮：痰多清稀，胸脘痞闷。

   • 实证：喘满声高，脉实有力；虚证：喘促气怯，动则加重。

2. 用药关键：

   • 葶苈子：泻肺力猛，需大枣佐制（防伤正）。

   • 真武汤：肾阳虚喘必用附子，配白芍防燥烈。

3. 误治警示：

   • 不可因“属火”之说滥用寒凉，需辨明寒热虚实（如肾虚喘用凉药则危）。

五、现代应用

1. 对应疾病：

   • 外感喘≈急性支气管炎；内饮喘≈慢性心衰肺水肿；肺胀≈COPD急性发作。

2. 扩展思路：

   • 苓桂术甘汤：用于心源性哮喘（水饮凌心）。

   • 黑锡丹：急救慢阻肺呼吸衰竭（温肾纳气）。

六、喘促诗方剂速查表

《医学实在易·卷三·伤寒条·喘促》
<目录>卷四\伤寒条
<篇名>喘促诗
属性：喘分内外实虚医，内（饮小半）夏（汤）外感（小青）龙两路驰，气阻实痰葶苈下（大枣泻肺汤。）肺为实胀越婢（汤）施，虚而不运（脾虚不运）六君（子汤）助，虚若离根（肾气上奔）真武（汤）追，导引利便（小便呼吸辨（呼气短，宜从太阳以化气；吸气短，宜从少阴以纳气，）桂甘（苓桂甘术汤）肾气丸古遗规。
（此首限于字母，四字化为六字，俱要平提明提出，故不能合法。喘促者，气上冲而不得倚息也。与痰饮，咳嗽，哮症参观。有内外虚实四证；外证为风寒，以小青龙汤加杏仁主之。内证为水饮，以小半夏汤加茯苓八钱主之。实证非气闭不开即肺胀不约，气闭因支饮壅满，呼吸不能自如，以葶苈大枣泻肺汤主之；肺胀其人喘，目如脱状，脉浮大者，以越婢加半夏汤主之。虚证非脾虚不能转运即肾虚不能吸纳，脾虚以六君子汤加干姜、细辛、五味子主之；肾虚宜真武汤，黑锡丹主之；亦有气短为微饮，宜从小便主之。出气短者，宜苓桂甘术汤；入气短者，宜肾气丸。此证不尽属于热，缘《内经》有“诸逆上冲，皆属于火”句，故属于热证。

七、总结

陈修园以“内外虚实”为纲，统合仲景之法，将喘促辨治系统化：

1. 外感内饮：解表化饮（小青龙汤）。

2. 实证：泻肺开闭（葶苈大枣汤）或清肺降逆（越婢加半夏汤）。

3. 虚证：健脾化痰（六君子汤）或温肾纳气（真武汤）。

4. 微饮：调气化（苓桂术甘汤）或补肾元（肾气丸）。

按：此篇示人“喘分四端，治有八法”，对现代呼吸系统疾病的中医辨治极具指导价值。