《医学实在易·癃闭、五淋、浊证》系统性解析

一、核心病机总纲

三证共性：均属下焦水道失调，但病位、病性各异：

1. 癃闭：膀胱气化无权（急症，小便不通）

2. 五淋：湿热蕴结尿窍（慢性，小便涩痛）

3. 浊证：精室湿热扰动（精窍异常，溺浊分离）

二、癃闭辨治精要

1. 治疗原则

• 忌单纯利水："只求利水法全迂"——需调气化、通阳道。

• 三焦论治：

  • 上焦：提壶揭盖（补中益气汤+探吐）

  • 中焦：宣肺行水（五淋汤+麻黄、杏仁）

  • 下焦：温肾化气（肾气丸/滋肾丸）

2. 特色疗法

3. 危重症处理

• 阴盛格阳证：白通汤（附子、干姜、葱白）+童便——破阴回阳。

• 阴虚癃闭：滋肾丸（知母、黄柏、肉桂）——滋阴通关。

三、五淋分型论治

基础方：五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）化气利水。

特殊提示：

• 色欲伤淋：肉苁蓉15g、淫羊藿10g+羊脂30g——温补奇经（非湿热证）。

四、浊证分期论治

1. 初起（湿热证）

• 白浊（湿重于热）：二陈汤+苍术、黄柏、萆薢

• 赤浊（热重于湿）：上方加丹参15g、赤芍10g

2. 久病（虚损证）

3. 精道调护

• 外治法：金樱子30g煎汤熏洗会阴（固精止浊）

• 禁忌：浊出精窍，禁用利尿药（与淋证治法迥异）

五、经典理论精粹

1. 《内经》要旨：

   • "膀胱不利为癃"（《宣明五气》）

   • "思想无穷，发为白淫"（《痿论》）——浊证与情志相关

2. 仲景心法：

   • 五苓散治太阳蓄水——现代拓展治淋证基础方

3. 景岳创新：

   • 远志入心治浊——"心肾相交"理论实践

六、现代临床应用

1. 癃闭：

   • 前列腺增生：滋肾丸合补中益气汤

   • 产后尿潴留：麻黄杏仁汤+针灸中极

2. 淋证：

   • 尿路感染：五淋汤+鱼腥草30g

   • 泌尿结石：石淋方（基础方+鸡内金15g）

3. 浊证：

   • 慢性前列腺炎：萆薢分清饮+虎杖15g

   • 乳糜尿：六味丸+荠菜花30g

七、鉴别诊断表

《医学实在易·卷三·伤寒条·癃闭、五淋、浊证》
<目录>卷四\伤寒条
<篇名>癃闭诗
属性：癃闭似淋点滴无，只求利水法全迂，柴升（补中益气汤服后，以手探吐）探吐针机转，麻黄杏（仁加入五淋汤）行阳阴气濡，肾气（丸）龙腾泽自沛，通关（丸，又名滋肾丸）云合雨时敷，二冬杏菀参桑白（此李士材医案，从高原以导之之法，）海蜇（一名水母）荸荠亦可需。
    浊病皆湿热之病。湿胜热则为白，热胜湿则为赤。初起宜二陈汤加苍术、白术、黄柏、萆主之，赤浊再加丹参。如若未效，宜固其精道，利其水道，用萆 厘清饮。或久而不愈，宜补其心气，用四君子汤加远志二钱。或水虚火旺而为浊，宜六味丸加黄柏、苍术、益智仁之类。或火衰气不摄精，宜桂附八味丸加菟丝、车前之类。浊出精窍，与淋出溺窍不同。 总以治肾为主。然初起多由于湿热，故列于热证。
    （经义）《至真要大论》曰∶“诸转反戾，水液混浊，皆属于热。”“太阳之胜，阴中乃疡，隐曲不利，互引阴股。”《痿论》曰∶“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿，及为白淫。”《口问》曰∶“中气不足，溲便为之变。”《玉机真论》曰∶“冬脉不及，则令人小腹满，小便变。”按∶宜参癃闭、遗溺各章文。
    五淋者，小便短数，淋沥不断，茎中痛是也。癃闭者，小便点滴不通，胀闷欲死是也。
二证皆膀胱之气不化，三焦之决渎不行所致，宜五苓汤主之。尿出如膏为膏淋，加萆 ；溺血茎中割痛为血淋，加桃仁、郁金、牛膝，调麝香一、二厘；因劳而得为劳淋，加人参、黄；因动气而得脐下胀痛为气淋，加紫苏、生麦芽、沉香；下如沙石为沙淋，调下黄瓜鱼脑中之石、发灰、滑石各等分为末三、四钱。癃闭服利水药不效者，即用补中益气汤，服二时许，二煎再服，即以手探吐，此开上窍以通下窍故也。或用麻黄三、四钱，杏仁十四粒，加于五淋汤中，此通阳气以达阴气法也。或用天门冬、麦门冬、桑白皮各五钱，人参、杏仁、紫菀各三钱，水煎服，此从高原以导水法也。或以白菊花根捣汁调白酒服。或以海蜇皮四两，浸去矾味，加荸荠去皮十四个水煎服。或阴虚不能配阳以化水者，宜滋肾丸。或元气自虚不能化水者，宜桂附八味丸。尤氏谓∶“重阴冱寒，地道闭塞，惟与白通汤多加葱白，阳气一至，二便立通矣，再加人尿一盏尤效。”又∶有色欲过度，似淋非淋，溺短而数，茎中痛甚，宜肉苁蓉、淫羊藿、生杜仲为主，佐以白蜜、羊脂之类方效，与淋闭之治不同。此证多系热结膀胱，故列于热证。
    经义《灵兰秘典论》曰∶“小肠者，受盛之官，化物出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

    《宣明五气篇》曰∶“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”

    《生气通天论》曰∶“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不利。”

    《口问篇》曰∶“中气不足，溲便为之变。”

    《玉机真脏论》∶“帝曰∶‘夫子言脾为孤脏，中央土以灌四旁，其太过与不及，其病皆何如’。岐伯曰∶‘太过则令人四肢不举，不及则令人九窍不通，名曰重强’。”

    《气厥论》曰∶“胞络移热于膀胱，则癃溺血。膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜。”

    《经脉篇》曰∶“肝所生病者遗溺，闭癃，足少阴实则闭癃。”

    《痹论》曰∶“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩以小便，上为清涕。”

    《六元正纪大论》曰∶“阳明司天之政，民病癃闭。”
    五淋症用五淋汤，随证增加纪要详，欲病似淋茎割痛，苁蓉羊藿蜜脂量。

<目录>卷四\伤寒条
<篇名>浊证诗
属性：浊由湿热二陈（汤）加（味），苍白丹参柏 夸，坊本（萆 ）厘清（饮）通水道，全书（景岳）远志（四君子汤加此）入心家，火衰肾气丸为主，水阙（六味）地黄汤可嘉，借用遗精封髓（丹）法，时方却不悖长沙。

八、临证要点总结

1. 癃闭三忌：

   • 忌见闭即利（需辨气化）

   • 忌过用苦寒（伤阳气）

   • 忌忽视外治（探吐、针灸）

2. 淋证三要：

   • 石淋要排（运动+冲击疗法）

   • 劳淋要补（健脾益肾）

   • 血淋要清（凉血不留瘀）

3. 浊证三辨：

   • 初病辨湿热

   • 久病辨心肾

   • 重症辨精血

按：陈修园此篇集仲景利水、东垣升提、景岳温补三法于一体，构建了完整的水液代谢疾病辨治体系，其"治癃需调气化，治淋当通湿热，治浊必固精室"的思想，至今指导临床。