《医学实在易·呕吐哕呃逆》系统性解析

一、四证概念辨析

注：陈修园纠正时医混淆哕与呃逆之误，强调呃逆声短而频的特征。

二、治疗总纲

基础方：二陈汤倍半夏加生姜（半夏12g、陈皮6g、茯苓9g、甘草3g、生姜15g）
立方思想：

• 半夏、生姜：和胃降逆（仲景小半夏汤核心药对）

• 二陈汤：燥湿化痰，恢复中焦升降

三、分型论治详表

四、急救危候处理

脾肾气绝呃逆（濒危征兆）：

• 组方：

  人参30g  干姜9g  附子9g  
  丁香3g   沉香3g  柿蒂6g  

• 煎服法：急煎频服，配合艾灸关元、神阙

• 机理：大补元气，温纳下元，降逆镇冲

五、经典理论溯源

1. 《内经》指导：

   • "诸逆上冲，皆属于火"——提示热性呕呃的病机，但陈修园强调需辨寒热

2. 仲景方药传承：

   • 小半夏汤（呕家圣方）→ 二陈汤基础

   • 吴茱萸汤（胃寒呕吐）→ 寒证加减法

   • 旋覆代赭汤（痰气哕逆）→ 哕证加减法

六、现代临床应用

1. 急性胃炎呕吐：

   • 热证用基础方+黄连、竹茹

   • 寒证用基础方+吴茱萸、生姜加倍

2. 化疗后呃逆：

   • 旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤

3. 肠梗阻呕吐：

   • 大柴胡汤加减（需通腑降逆）

七、鉴别诊断要点

《医学实在易·卷四·伤寒条·呕吐哕呃逆》
<目录>卷四\伤寒条
<篇名>呕吐哕呃逆诗
属性：四证丹溪主二陈（汤），寒温虚实审其因，若由虚呃人参附，蛔证黄（连）梅椒伯遵。

（经义）《至真要大论》曰∶“诸呕吐酸，暴注下追？皆属于热。”又曰∶“少阳之胜，呕呕者，呕字从沤，沤者水也，口中出水而无食也。吐者，吐字从土，土者食也，口中吐食而无水也。呕吐者，水与食并出也。哕者，口中有秽味也，又谓之干呕者，口中有秽味，未有不干呕也。呃逆者，气冲有声，声短而频也，昔人亦谓之哕，时书分别多误，今特正之。统用二陈汤倍半夏加生姜为主，以统治之。热加黄连、鲜竹茹、鲜芦根；寒加吴茱萸、人参、大枣；食积加六神曲、炒山楂、麦芽、干姜；哕加旋复花、人参、代赭石；呃逆加竹茹四钱，倍用橘皮。如久病发呃，为脾肾之气将绝，用人参一两，干姜、附子各三钱，丁香、沉香、柿蒂各一钱，可救十中之一。以上诸证，皆阳明气逆之病，故一方可以统治。惟吐虫宜去甘草，加川椒、人参、吴茱萸、黄连、黄柏、干姜、乌梅肉各一钱治之。此症不尽属热，缘《内经》有∶“诸逆上冲，皆属于火”之训，故列于热证。

八、临证注意事项

1. 用药禁忌：

   • 蛔厥证去甘草（防甘缓恋虫）

   • 热证慎用丁香、沉香（防助火）

2. 预后判断：

   • 久病呃逆、呕吐如漏壶（胃气败绝）预后极差

3. 调护要点：

   • 哕证需漱口除秽

   • 呃逆可指压攒竹穴急救

按：陈修园以二陈汤为底方，统括四证治法，既守仲景心法，又创新加减套路，示人"治病求本，知常达变"之旨。其辨呃逆危候与蛔厥治法，尤具临床价值。