康华中医
《医学实在易·卷四·实证》解析
一、实证的核心定义
原文：
“邪气盛则实。”
解析：
病机：实证的本质是邪气亢盛，正气未虚，邪正相争激烈。
经典依据：《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚。”
二、五实证（《内经》分类）
原文：
“所谓五实者，实于心则脉盛，实于肺则皮热，实于脾则腹胀，实于肾则前后不通，实于肝则瞀闷。”
解析：
| 脏腑 | 实证表现 | 病机与临床意义 |
|---|---|---|
| 心 | 脉盛（洪大有力） | 心火亢盛，或热入血分（如高热、狂证）。 |
| 肺 | 皮热（肌肤灼热） | 肺热壅盛（如肺炎、表热证）。 |
| 脾 | 腹胀（胀满拒按） | 脾失健运，气滞或食积（如消化不良、肠梗阻）。 |
| 肾 | 前后不通（二便闭） | 肾气壅滞或湿热下注（如癃闭、便秘）。 |
| 肝 | 瞀闷（昏闷烦躁） | 肝气郁结化火或肝阳上亢（如中风先兆）。 |
注：五实证源自《素问·玉机真脏论》，是判断疾病危重程度的指标之一（五实死，五虚亦死）。
三、实证的治疗大法
原文：
“伤寒汗、吐、下诸法，皆所以攻其实也。”
解析：
汗法：
适用：表实证（如恶寒无汗、脉浮紧）。
方例：麻黄汤。
吐法：
适用：痰食壅滞上焦（如宿食停胃、痰厥）。
方例：瓜蒂散。
下法：
适用：里热结滞（如便秘、阳明腑实）。
方例：大承气汤。
原则：根据邪气所在部位（表、里、上、下）选择祛邪途径。
四、代表方剂：防风通圣散
原文：
“若防风通圣散、两解表里之实，方法颇纯，可与仲景法互用。”
解析：
组成：防风、荆芥、麻黄（解表）、大黄、芒硝（泻下）、栀子、黄芩（清热）、石膏、滑石（清里）、当归、白芍（和血）等。
功效：表里双解，适用于外感风寒、内有积热的复杂实证（如荨麻疹、肥胖症伴便秘）。
与仲景法对比：
仲景侧重分治表里（如先解表后攻里），防风通圣散则表里同治，体现“杂病治法”的灵活性。
五、临床要点总结
辨证关键：
实证需与虚证鉴别（如腹胀虚证喜按，实证拒按）。
五实证提示脏腑邪气壅盛，需紧急干预。
治疗禁忌：
勿犯“虚虚实实”之戒（实证忌补，虚证忌攻）。
现代应用：
防风通圣散可用于代谢综合征（肥胖、高血压）属表里俱实者。
对应原文：
《医学实在易·卷四·实证》
<目录>卷四
<篇名>实证
属性：邪气盛则实。所谓五实者，实于心则脉盛，实于肺则皮热，实于脾则腹胀，实于肾则前后不通，实于肝则瞀闷。伤寒汗、吐、下诸法，皆所以攻其实也。若防风通圣散、两解表里之实，方法颇纯，可与仲景法互用。
六、附：五实证与五虚证对比
| 五实证（邪盛） | 五虚证（正虚） |
|---|---|
| 脉盛（心） | 脉细（心气不足） |
| 皮热（肺） | 皮寒（肺阳虚） |
| 腹胀（脾） | 泄泻（脾虚不运） |
| 二便闭（肾） | 二便失禁（肾气不固） |
| 瞀闷（肝） | 目昏（肝血亏） |
按：陈修园以《内经》五实证为纲，结合伤寒攻邪三法，强调实证治疗需“给邪出路”，防风通圣散是其表里同治思想的典范。此篇对急症、杂病攻邪策略具有重要指导价值。