康华中医
《医学实在易·阻塞浊道诗》深度解析
一、原诗全文
救胃传来理本幽，三承四顺大柴求。
阳明气顺针机转，有脚阳春自我留。
二、核心概念：浊道阻塞
浊道定义
解剖定位：指消化道（胃、肠）传导通路。
病机特点：实邪（燥屎、宿食、瘀热）壅滞，腑气不通。
危候标志：
“腹满实坚，二便不出，浊道不通而终矣。”
对应现代肠梗阻、麻痹性肠梗阻、重症胰腺炎等急腹症。
与清道对比
阻塞类型 病位 核心病机 危候表现 清道 呼吸道 痰热壅肺 窒息（呼吸衰竭） 浊道 消化道 燥屎/热结腑实 肠痹（多器官衰竭）
三、张心在“救胃法”解析
1. 三大攻下方剂
| 方剂 | 组成特点 | 适用证型 | 现代对应病症 |
|---|---|---|---|
| 三承气汤 | 大黄+芒硝（峻下热结） | 阳明腑实（痞满燥实坚） | 肠梗阻、重症感染性便秘 |
| 四顺清凉饮 | 大黄+当归（泻火通便兼养血） | 血虚热结（如产后便秘、老年燥结） | 习惯性便秘伴贫血 |
| 大柴胡汤 | 柴胡+黄芩+大黄（和解攻下） | 少阳阳明合病（胁痛便秘伴发热） | 胆囊炎合并肠梗阻 |
2. 方义精要
救胃内涵：
“胃”泛指六腑，治法是通降腑气（“阳明气顺针机转”）。
通过泻浊排毒，恢复胃肠“以降为和”的功能。
选方逻辑：
承气汤：纯热结；四顺饮：热结兼血虚；大柴胡：兼少阳证。
四、关键诗句解读
“救胃传来理本幽”
幽：指脾胃升降机理深奥（《内经》“脾胃者，仓廪之官”）。
强调通腑法需精准辨证（如虚实夹杂者需攻补兼施）。
“有脚阳春自我留”
典故：化用唐代宰相宋璟“有脚阳春”典故（喻仁政广施）。
医学寓意：及时通腑可挽回生机，如春回大地。
五、临床思维拓展
1. 浊道阻塞的阶梯治疗
| 阶段 | 表现 | 治法 | 代表方 |
|---|---|---|---|
| 轻症 | 腹胀便秘、舌苔厚腻 | 缓下通腑 | 小承气汤/麻子仁丸 |
| 重症 | 腹痛拒按、呕吐无便 | 峻下通闭 | 大承气汤+胃肠减压 |
| 虚实夹杂 | 便秘伴气血亏虚 | 攻补兼施 | 四顺清凉饮/黄龙汤 |
2. 禁忌与变通
禁忌：
肠穿孔、缺血性肠病禁用峻下（需手术干预）。
变通：
老年虚秘：用增液承气汤（大黄+玄参、麦冬）。
六、现代应用案例
案例（急性肠梗阻）：
辨证：阳明腑实（腹痛、呕吐、无排气排便，CT示肠管扩张）。
治疗：
大承气汤（大黄15g后下、芒硝9g冲服、厚朴12g、枳实12g）灌肠+鼻饲。
配合针刺足三里、上巨虚（促进肠蠕动）。
转归：12小时内排气排便，梗阻解除。
对应原文：
《医学实在易·卷四·实证·阻塞浊道诗》
<目录>卷四\实证
<篇名>阻塞浊道诗
属性：救胃传来理本幽，三承（气汤）四顺（清凉饮）大柴（胡汤）求，阳明气顺针机转，有脚阳春自我留。
阻塞浊道者，法当救胃，歙人张心在以三承气汤、 四顺清凉饮、大柴胡之属以下之；因循不治，则腹满实坚，二便不出，浊道不通而终矣。
七、总结
学术价值：
完善“浊道-通腑”理论体系，与“清道-宣肺”形成内外呼应。
强调六腑以通为用，为急腹症中医治疗提供范式。
临床启示：
危急时需果断用下法（如承气汤），但需严格把握适应证。
“四顺清凉饮”体现攻邪不伤正的思想（当归养血防大黄峻烈）。
按：此诗彰显陈修园“祛邪即是扶正”的学术观，对当今中西医结合治疗急腹症仍有重要参考价值。