《医学实在易·积聚诗》系统解析

一、积聚核心定义

积聚：

• 积（阴证）：五脏所生，有形固定，推之不移（如肿瘤、硬化）。

• 聚（阳证）：六腑所成，无形游走，推之可散（如气胀、痉挛）。
  病机：气滞、血瘀、痰凝、食积等导致气血结聚，与肝、脾、肾功能失调密切相关。

二、基础治法与通用方

1. 主方：平胃散加减

• 组成：苍术、厚朴、陈皮、甘草 + 大黄（酒浸倍量）。

• 加减：

  • 必加药：䅟蓄、大麦芽、川芎（等分），木香、沉香（1/3量）。

  • 用法：研末，姜汤送服，黄昏服药，禁油腻、房事。

2. 核心策略

• 攻积：大黄通腑逐瘀，平胃散燥湿运脾。

• 调气：木香、沉香行气导滞，川芎活血。

• 去邪标志：大小便排出秽物为效。

三、五脏积证分型论治

四、兼证灵活加减

五、特殊治法与方剂

1. 理中汤加味（中央运四旁法）

   • 组成：理中汤（人参、白术、干姜、甘草） + 桂枝、附子、麻黄、细辛。

   • 作用：温补中焦，激发阳气流通，使积聚“不攻自散”。

   • 适用：虚寒体质或久病正虚者。

2. 奔豚证专方

   • 调整：去平胃散燥烈之品，以茯苓为君，配伍肉桂、吴茱萸、当归、附子。

   • 佐药：川楝子、李根白皮（降冲逆）。

   • 用法：炼蜜为丸，淡盐汤送服（缓治肾虚冲气）。

六、经典理论依据

1. 《难经》：

   “积者阴气，聚者阳气。”

   • 积属五脏，聚属六腑，分阴阳论治。

2. 《金匮要略》：

   • 奔豚汤治“气从少腹上冲心”，与肾积奔豚证呼应。

3. 《内经》：

   “坚者削之，结者散之。”

   • 积聚治疗以“消导攻伐”为主，兼顾正气（如理中汤法）。

《医学实在易·卷四·实证·积聚诗》
<目录>卷四\实证
<篇名>积聚诗
属性：积聚病形各不同，黄（大黄）加平胃（散）按经（五脏为积，六腑为聚，按各经加药）攻，理中（汤）妙得中央运（执中央以运四旁，）桂附麻辛大气充（理中汤加桂枝、附子、麻黄、细辛等药，令大气流行充满，则积聚不攻而自去。）

     积者，五脏所生，推之不移，属阴；聚者，六腑所成，推之则移，属阳；统以平胃散加蓄、大麦芽、川芎各等分，木香、沉香各三分之一，大黄酒浸倍用，为末，每服三钱，姜汤送下，忌油腻动气之物及房事一月。服药须黄昏，勿食晚饭，大小便见恶物为度。

    肝积在左胁下，名“肥气”，去苍术加柴胡、鳖甲、青皮、莪术。

    肺积在右胁下，名“息贲”，加白豆蔻、桑白皮、贝母。

    心积起脐上至心下，大如臂，名“伏梁”，去苍术加肉桂、黄连、石菖蒲、莪术。

    脾积在胃脘，腹大如盘坚如石，名“痞气”，照原方不加减。惟肾积发于小腹，上奔冲心而痛，名“奔豚”，去苍术、大黄、陈皮、麦芽、 蓄，加茯苓为君，肉桂、当归、吴茱萸、附子、以楝子、李根白皮为佐，研末，炼蜜为丸，淡盐汤送下。

    若虚弱之人，衰其半而止，或以补热佐之。其余热积加芩、连、寒积加姜、桂、附子，酒积加葛根，痰积加南星、半夏，水积加海藻、猪苓、泽泻，血积加桃仁、红花，肉积加阿魏、山楂，果积加麝香、草果。

七、临床要点总结

1. 辨证关键：

   • 积：固定疼痛，舌紫暗瘀斑，脉沉涩。

   • 聚：游走胀满，舌苔厚腻，脉弦滑。

2. 分经用药：

   • 肝积佐柴胡，肺积佐桑皮，心积佐菖蒲，肾积重温通。

3. 攻补权衡：

   • 体壮者直攻其积（平胃散+大黄）；体虚者先补后攻（理中汤+桂附）。

4. 现代对应：

   • 积≈肿瘤、肝硬化；聚≈肠梗阻、胃肠功能紊乱。

按：陈修园以平胃散为基，融汇五脏分经论治与兼证加减，体现“执简驭繁”的学术思想。其“中央运四旁”理论（理中汤加味）尤为精妙，提示治疗积聚需重视中焦气机枢纽作用，对现代消化系统疾病及肿瘤辅助治疗具有启发意义。