康华中医
《医学实在易·虚痨诗》系统解析
一、核心理论突破：颠覆传统"阴虚火旺"认知
核心命题：
提出"阴盛火动"说，批判金元以来"阴虚则火动"的主流观点
指出虚痨发热本质是下焦阴寒上僭阳位（非真阴虚）
生理模型：
心肺为阳（如日照当空）
下焦阴盛上冲→如阴霾蔽日→腐草萤火皆可发光（喻虚火假热）
治疗铁律：
"总以温脾为上乘之法"
反对滥用滋阴（地黄、龟板等），认为会"增其病"
二、辨证论治体系
（一）基础方药
统治方：小建中汤加黄芪
组成：桂枝9g 芍药18g 炙甘草6g 生姜9g 大枣12枚 饴糖30g 黄芪15g
原理：建立中气，土旺则四脏安
加减体系：
热甚汗多心悸→二加龙骨汤（桂枝加龙骨牡蛎汤去桂加白薇、附子）
吐血不止→理中汤/甘草干姜汤
气短小便不利→肾气丸合苓桂术甘汤
发热咳嗽→小柴胡汤去参、姜、枣加干姜、五味子
咳喘恶寒→小青龙汤加紫菀、茯苓、阿胶
（二）关键病机处理
阴盛水饮：
表现：咳嗽痰多
方药：小青龙汤（温化水饮）
阴盛血逆：
表现：吐血衄血
方药：甘草干姜汤（温阳摄血）
龙雷火动：
表现：潮热盗汗
方药：二加龙骨汤（潜阳入阴）
三、理论创新图解
虚痨病机新解：
下焦阴盛（根本）
├─足太阴湿动→水饮上干手太阴→咳嗽
└─足少阴寒动→阴血上干手少阴→吐血
治疗策略：
温脾建中（小建中汤）
├─土旺则水饮化（治咳）
└─土厚则阴血守（治血）
四、临床运用要点
诊断关键：
必见发热（但非阳明实热）
多伴上热下寒证（面赤足冷）
用药禁忌：
禁用苦寒（芩连知柏）
慎用滋腻（地芍龟胶）
疗效指征：
首要：食欲改善（胃气来复）
其次：发热渐退（阴火自敛）
五、现代疾病对应
适用病种：
慢性消耗性疾病（结核病后期）
功能性低热
营养不良性贫血
慎用病种：
急性感染性发热
真阴虚证（舌红无苔）
六、经典案例示范
案一：虚劳咳嗽
症见：午后发热（38℃左右），咳嗽痰白，食欲不振，舌淡胖有齿痕
处方：小建中汤加黄芪、茯苓
转归：3剂热退，15剂咳止
案二：顽固吐血
病史：支气管扩张咯血多年，用凉血药无效
处方：甘草干姜汤合旋覆代赭汤
转归：1周血止，继用理中丸调理
对应原文：
《医学实在易·卷四·实证·虚痨诗》
<目录>卷四\实证
<篇名>虚痨诗
属性：虚痨统治（小）建中（汤加黄） ，火炽二加龙骨（汤）医，吐血理中（汤）姜草（甘草干姜汤）妙，喘生肾气（丸）桂甘（苓桂甘术汤）奇（小青）龙能导水寒痰治（小）柴胡最疏肝热嗽施，千古滋阴都误解（金元诸医，以血为阴，立斋、景岳以肾为阴，所用如地黄、当归、白芍、黄柏、枸杞、龟板之类毕其能事。时医叶天士增入海参胶、淡菜、燕窝胶，更为离经，如此滋阴，久服无不归阴，）太阴脾土要扶持（血虽为阴，取汁必在中焦，肾虽为阴，而精生于谷，故圣人名为太阴为诸阴之母。
虚痨症，痨字从火，未有痨症而不发热者也。医以苦寒为戒，谓滋阴一法，最为妥当，而不知此证多是阴盛为病，滋阴是增其病也。人皆曰阴虚则火动，吾则曰阴盛则火动。何以言之，心肺在上，阳之位也；胸中之阳宣布，如日月一出，燔火无光，何有发热之病，惟下焦阴盛，无不上干阳位。足太阴脾之湿气，动而为水饮，即上干于手太阴肺，而为咳嗽不已。足少阴肾之寒气，动而为阴血，即上干手少阴心，而为吐血不休。虚痨以咳嗽、吐血二证为提纲，非阴盛所致而何。且心肺之位，如太空也，下焦之阴气上冲，阴霾散布，白昼亦如长夜，不独灯烛之火有光，即腐草萤虫俱能生光，岂非阴盛火动之一证乎。况人身中有龙雷之火，非诸经之火所可比。然必阴云四合，而龙雷方得遂其升腾之势，而烈日当空，龙雷潜伏矣。大法以小建中汤加黄 为主，热甚汗多，心悸者，二加龙骨汤；吐血不已者，理中汤、甘草干姜汤；气短小水少者，桂附八味丸、桂苓甘术汤；发热咳嗽者，小柴胡汤去人参、姜枣加干姜、五味；咳嗽恶寒者，小青龙汤加紫菀、茯苓、阿胶。宜溯其源而治之，总以温脾为上乘之法，非笔楮所可尽也。
虚痨以小建中汤为第一方，时医未解，而多诋之。兹得张心在之论甚妙。心在云∶“肺损之病，多由五志生火，销灼金脏，咳嗽发热，渐至气喘侧眠，消瘦羸瘠，虚证交集，咽痛失音而不起矣。”“壮水之主，以制阳光。”王冰成法，于理则通，而多不效，其故何哉。
窃尝观于炉中之火而得之。炊饭者，始用武火，将熟则掩之以灰，饭徐透而不焦黑。则知以灰养火，得火之用，而无火之害，断断如也。五志之火内燃，温脾之土以养之，而焰自息，方用小建中汤，虚甚加黄 ，火得所养而不燃，金自清肃，又况饴糖为君，治嗽妙品，且能补土以生金。肺损虽难着手，不患其不可治也。然不独治肺，五痨、七伤皆可以通治。
（经义）《上古天真论》曰∶“今时之人，以酒为浆、以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持漏，不知御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”《阴阳应象大论》曰∶“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”《宣明五气篇》曰∶“久视伤血 、久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”《评热病论》曰∶“邪之所凑，其气必虚，阴虚者，阳必凑之。”《本神篇》曰∶“五脏主脏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”《经脉别论》曰∶“勇者气行则已，怯者则着而为病。”《口问篇》曰∶“邪之所在，皆为不足。故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则乃为痿厥心 。”《逆调论》曰∶“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用，肉如故也，人身与死不相有，曰死。”《海论》曰∶“气海有余者，气满胸中， 息面赤；气海血不足，则气少不足以言。海有余，则常想其身大，怫然不知其所病；血海不足，亦常想其身小，狭然不知其所病。水谷之海有余，则腹满；水谷之海不足，则饥不受谷食。髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《卫气篇》曰∶“下虚则厥，上虚则眩。”《脉解篇》曰∶“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也。”《决气篇》曰∶“ 精脱者耳聋，气脱者目不明。津脱者凑理开，汗大泄。液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑少髓消，胫酸耳数鸣。血脱者，色白夭然不泽，其脉空虚，此其候也。”
七、学术价值重估
理论价值：
完善了虚寒型虚劳的理论体系
纠正了明清以来滥用滋阴的流弊
临床价值：
提供治疗疑难发热的新思路
确立"温补脾胃"在慢性病中的地位
按：此篇颠覆性地重构了虚劳诊治体系，其"阴盛火动"论与李东垣"阴火"说遥相呼应，临床对于久治不愈的虚性发热、顽固性出血具有重要指导意义。现代应用时需严格辨证，与真阴虚证相鉴别。