康华中医
《医学实在易·遗溺诗》系统解析
遗溺诗原文
遗溺肾元虚且寒，好将肉桂配鸡冠，补中益气（汤）上焦治，参附山萸自下安。
一、遗溺辨证总纲
核心病机：
下焦虚寒（肾阳不足，膀胱失约）→ 温补肾阳（参附萸肉汤）
上焦气虚（脾肺气虚，水道失制）→ 升提益气（补中益气汤）
鉴别要点：
肾虚遗溺：夜尿频多、畏寒肢冷、腰膝酸软
气虚遗溺：白昼尿频、气短乏力、小腹坠胀
二、分型论治详析
（一）肾阳虚衰型
表现：睡中遗尿、小便清长、舌淡苔白
治法：温肾固脬
主方：
参附萸肉汤（陈修园经验方）
组成：人参9g、附子9g、山茱萸30g（可加益智仁6g）
煎服法：水煎，入盐少许引药入肾
方义：
附子温肾阳
山茱萸酸收敛精
人参益气固脱
鸡冠桂心丸（《诸病源候论》方）
组成：雄鸡冠、桂心等分为丸（如小豆大）
适用：素体阴盛阳虚之遗尿
（二）脾肺气虚型
表现：咳嗽/喷嚏时尿失禁、神疲懒言
治法：益气升提
主方：
补中益气汤（黄芪15g、人参9g、白术9g、升麻3g等）
加减：
兼痰湿：加半夏、陈皮
老年患者：加益智仁、乌药
三、经典理论溯源
《内经》纲领：
"膀胱不约为遗溺"（《宣明五气篇》）
"督脉为病，遗溺"（《骨空论》）→提示可灸百会、命门
《金匮要略》：
"上虚不能制下"→开创从脾肺论治遗溺
巢元方补充：
夜尿多属"阴盛阳虚"，需温阳制阴
四、特色疗法
外治法：
盐熨法：炒热青盐熨脐下（温补肾阳）
艾灸：关元、气海、肾俞（每穴灸5-7壮）
食疗方：
韭菜子粥：韭菜子10g+粳米50g（温肾缩尿）
山药芡实羹：健脾固涩
五、现代应用拓展
疾病对应：
小儿遗尿症（肾虚型占70%）
老年压力性尿失禁（气虚型为主）
神经源性膀胱（需配合针灸）
用药注意：
附子需先煎30分钟去毒性
山茱萸用量宜大（30g起效）
禁忌证：
湿热下注（尿黄灼热）禁用温补
糖尿病多尿需先控血糖
对应原文：
《医学实在易·卷四·实证·遗溺诗》
<目录>卷四\实证
<篇名>遗溺诗
属性：遗溺肾元虚且寒，好将肉桂配鸡冠，补中益气（汤）上焦治，参附山萸自下安。
遗溺者，小便不禁是也，主肾虚。余每用附子、人参各三钱，山萸肉一两，或加益智仁二钱，水煮，入盐少许服，多效。亦有脾肺气虚，不能约束水道，《金匮》所谓∶“上虚不能制下者也。”宜补中益气汤之类加减治之。巢氏谓∶“人睡中尿出者，是其素禀阴气偏盛，阳气偏虚，膀胱与肾气俱冷。而夜卧阳气衰伏，不能制阴，阴气独盛，则小便多，而或不禁遗尿。治宜雄鸡冠，桂心二味等分，捣为丸，如小豆大，日三服。”
（经义）《宣明五气篇》曰∶“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《骨空论》曰∶“督脉为病，癃痔遗溺。”《痹论》曰∶“淫气遗溺，痹聚在肾。”《厥气论》曰∶“心移热于肺，肺消，肺消者，饮一溲二，死不治。”《脉要精微论》曰∶“仓廪不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。”《本输篇》曰∶“三焦者，足少阴、太阳之所将，实则闭癃，虚则遗溺。”
六、验案举隅
案例1：小儿遗尿（肾阳虚型）
病史：7岁男童，每晚尿床1-2次，冬季加重
处方：
参附萸肉汤（附子减至3g）
配合艾灸关元（隔日1次）
疗效：2周后遗尿频率减半
案例2：老年尿失禁（气虚型）
病史：72岁女性，咳嗽时漏尿，伴直肠脱垂
处方：补中益气汤加益智仁、金樱子
疗效：1月后漏尿次数减少80%
按：陈修园此诗以"上下分治"为纲，上取补中益气汤治脾肺，下用参附萸肉汤温肾元，临床需注意：昼溺治气，夜溺治阳。现代研究证实，山茱萸中的山茱萸苷具有显著抗利尿作用。