康华中医
以下是对《医学实在易·卷五·心腹诸痛》篇的深度解析，结合病机、方剂配伍及临床应用要点进行系统归纳：
心腹诸痛分型论治体系
一、虚实辨证框架
| 证型 | 代表方剂 | 核心病机 | 辨证要点 |
|---|---|---|---|
| 虚证 | 黄芪汤 | 气血亏虚，失于温养 | 痛处喜按，得温则减，面色㿠白 |
| 实证 | 枳实汤 | 痰气壅塞，腑气不通 | 痛剧拒按，呕恶痞满 |
| 半虚半实 | 丹参饮 | 血瘀气滞，络脉不通 | 痛如针刺，久痛不愈 |
| 寒实证 | 栝蒌半夏白酒汤 | 寒痰闭阻胸阳 | 胸背彻痛，喘咳短气 |
| 虚寒证 | 理中汤 | 中焦虚寒，失于温煦 | 隐痛绵绵，呕吐下利 |
| 真寒假热 | 通脉四逆汤 | 阴盛格阳，阳衰欲脱 | 肢冷脉微，腹痛面赤（假热） |
| 寒热错杂 | 黄连汤 | 上热下寒，升降失常 | 胸热腹痛，呕而肠鸣 |
| 血虚寒凝 | 当归生姜羊肉汤 | 肝血亏虚，寒凝经脉 | 胁腹拘急，得温食缓解 |
| 少阳枢机不利 | 小柴胡汤 | 邪郁少阳，气机阻滞 | 胁痛寒热，口苦呕逆 |
核心方剂精析
1. 黄芪汤（虚证主方）
组成：黄芪1两，当归3钱，肉桂1.5钱
配伍精要：
黄芪（3倍于当归）→ 补气生血，气旺则血行
肉桂 → 引火归元，温通止痛（适虚寒痛）
现代应用：慢性胃炎、胃溃疡属气血虚者。
2. 枳实汤（实证主方）
组成：枳实3钱，半夏4钱，生姜8钱
破结之力：
枳实+半夏 → 破气涤痰（治痰气交阻）
生姜 → 制半夏毒，辛散水饮（量大力专）
关键：适痰阻气滞型急性胰腺炎、胆绞痛。
3. 丹参饮（半虚半实通治方）
组成：丹参1两，檀香、砂仁各1.5钱
“诸药不效者如神”原理：
丹参 → 活血不伤正（一味功同四物）
檀香+砂仁 → 行气醒脾，气行血活
妇科优势：女性痛经、慢性盆腔痛（血瘀气滞）。
经典古方化裁应用
1. 栝蒌半夏白酒汤（胸痹专方）
组成：薤白5钱，栝蒌4钱，半夏3钱，白酒2杯
现代变通：
白酒改黄酒30ml → 减刺激保药效
冠心病心绞痛加川芎、降香 → 增效扩冠。
2. 当归生姜羊肉汤（虚寒腹痛奇方）
组成：羊肉5两1钱，生姜1两4钱5分，当归9钱9分
剂量深意：
羊肉 > 当归 > 生姜 → 温补为主，辛散为辅
加减法：寒甚 → 生姜增量（原方明示）
痛呕 → 加陈皮6钱6分+白术3钱3分（健脾止呕）。
3. 金铃子散（热痛妙方）
组成：金铃子（川楝子）、延胡索等分研末
服法：清酒送服2-3钱
反治要点：
“服热药而更甚者” —— 专治郁热作痛（如胆囊炎、带状疱疹痛）。
特殊方剂警示
抽刀散（毒剧药！）
组成：白姜（巴豆同炒）、良姜（**同炒）、糯米、石菖蒲
医案警示：
田夫露宿腹痛案虽愈，但巴豆、**有剧毒！
现代替代：寒积腹痛 → 大黄附子汤（《金匮》）
风邪入络 → 九味羌活汤化裁。
临证要点总结
| 痛症特点 | 首选方 | 关键药对/操作 |
|---|---|---|
| 胸背彻痛，喘息 | 栝蒌半夏白酒汤 | 薤白+白酒（通阳宽胸） |
| 胁痛呕逆寒热 | 小柴胡汤 | 柴胡+黄芩（和解少阳） |
| 腹痛肢冷脉微 | 通脉四逆汤 | 附子+干姜（回阳救逆） |
| 上吐下泻 | 理中汤 | 人参+干姜（温中固本） |
| 情志诱发气痛 | 七气汤 | 厚朴+紫苏（解郁降逆） |
对应原文：
《医学实在易·卷五·肿症·心腹诸痛》
<目录>卷五\肿症
<篇名>心腹诸痛
属性： 黄芪汤 治心痛、胃脘痛、腹痛喜按者（此治虚证。）
黄芪（一两） 当归（三钱） 肉桂（一钱五分）水煎服。
枳实汤 治心痛，胃脘及胁肋，大小腹诸痛拒按者（此治实症。）枳实（三钱） 半夏（四钱） 生姜（八钱）水煎服。
丹参饮 治心腹诸痛，诸药不效者，如神，妇人尤宜（此治半虚半实者。）丹参（一两） 白檀香 砂仁（各一钱五分）水煎服。
栝蒌半夏白酒汤 （《金匮》） 治胸痹不卧，背痛彻心，喘咳气短等症（实症）。薤白（五钱） 栝蒌（四钱，捣碎） 半夏（三钱） 白酒（二杯）煎至八分，温服。
理中汤 治心腹诸痛及吐泻等症（虚寒症。）人参 白术 干姜 炙草（各三钱）水煎服。
通脉四逆汤 治四肢厥冷，脉绝诸危证（寒痛症）。干姜（四钱） 附子 炙草（各三钱）水煎服。腹痛，加芍药三钱。
黄连汤 治胸中有热而呕，胃有邪气而腹痛（热痛症。）黄连 炙草 干姜 桂枝（各一钱半） 人参（一钱） 半夏（二钱） 大枣（二枚）水煎服。
当归生姜羊肉汤 治腹胁诸痛里急者，并治寒疝，腹中 痛，及产后腹痛不止。 羊肉（五两一钱） 生姜（一两四钱五分） 当归（九钱九分）水八茶碗，煎至三杯，每服一杯，一日三服。
若寒多者，加生姜。痛多而呕者，加陈皮六钱六分，白术三钱三分，若加生姜，再加水三杯。
小柴胡汤 （方见疟症） 治胁痛多呕，寒热往来。若腹中急痛，先服小建中汤，二时许再服此汤。
当归四逆汤 治厥阴伤寒，手足厥冷，脉细欲绝者。 当归 白芍 桂枝（各三钱） 炙草 细辛 木通（各一钱） 大枣（四枚）水煎服。寒者，加生姜、吴茱萸各二钱，酒水各半煎。
金铃子散 治心腹诸痛，服热药而更甚者。金铃子（去核） 元胡索（各等分）研末，以清酒送下二、三钱。
七气汤 治七情气逆诸痛。 茯苓（三钱） 半夏 浓朴（各二钱） 紫苏叶（一钱）加生姜三片，水煎服。
和剂抽刀散 川白姜（五个，锉入巴豆肉 **一字，同炒至豆黑，去豆） 糯米（六两二钱，炒黄）良姜（五两，入**二十五个，同炒至蝥黑，去蝥） 石菖蒲（五两半，不炒）上为末，每服二钱，空心温酒调下。
《仁斋直指》云∶有一田夫，醉饱之余，露星取快，一枕天明，自此腹疼攻刺，百药罔效，淹淹数载，后遇至人，授以抽刀散，数服顿愈。则知风露之根，入在脾胃，良姜、菖蒲，为能散其邪，巴蝥借气，为能伐其根，观此可以通一毕万矣。然而痛不复作，养脾之剂，独不可继是而调理之乎。疗病如濯衣，必去其垢污，而后可以加浆饰。“医者，意也”，请借是以为喻。
现代临床启示
丹参饮：
治胃神经官能症效佳（檀香调节胃肠神经）。
黄连汤：
胰腺炎寒热错杂型（上腹灼痛+肢冷便溏）。
当归四逆汤：
血栓闭塞性脉管炎（加酒煎增强温通）。
名家箴言：
“疗病如濯衣，必去垢污而后加浆饰” —— 强调先攻邪后扶正的治痛次第（见抽刀散按语）。
此篇构建了心腹诸痛 “虚-实-寒-热-郁” 五纲辨证体系，临床需紧扣 “喜按拒按、寒热反应、情绪关联” 三大关键辨证实质。