以下对《医学实在易·卷五·泄泻》篇核心方剂进行系统解析，结合病机分层与临床实战要点精要归纳：

泄泻分型论治体系

1. 胃苓汤（湿泻主方）

组成：五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝各1.5钱）+ 平胃散（苍术、厚朴、陈皮各1.5钱），炙草8分，生姜3片
主治：水湿困脾之泻（腹胀肠鸣、苔白腻）
配伍精要：

2. 四神丸（脾肾泻专方）

组成：补骨脂4两（酒炒），肉豆蔻2两（面煨），五味子2两，吴茱萸1两，姜枣为丸
创新点：

• 补骨脂：肉豆蔻 = 2:1 → 温肾为主，涩肠为辅

• 临睡米汤送服 → 借夜间阴气盛时温补命门
  扩展应用：

• 溃疡性结肠炎（五更泻）→ 加罂粟壳、人参

• 糖尿病肠病（久泻）→ 去吴萸加炮姜

3. 圣济附子丸（洞泄峻剂）

组成：黄连、乌梅肉各3两，干姜、炮附子各1.5两
病机深解：

“阴生于午，至未为甚” —— 长夏脾土当旺反衰，阴寒内生

• 配伍玄机：

• 黄连：附子 = 2:1 → 苦辛通降，防格拒

• 乌梅酸敛 → 制附子燥烈，仿仲景乌梅丸法
  现代应用：难治性肠易激综合征（腹泻型）

4. 千金温脾汤（寒热错杂泻）

组成：大黄4钱，人参、甘草各2钱，附子1钱，干姜2钱
变法：

• 胃寒肠热（胀而泄）→ 半夏泻心汤

• 胃热肠寒（饥而腹胀）→ 黄连汤

泄泻五大证型与方剂

《灵枢》泄泻病机精要

张石顽注释核心：

1. 脐诊辨寒热：

   • 脐上皮热 → 胃中热（消谷善饥）

   • 脐下皮寒 → 肠中寒（肠鸣飧泄）

2. 粪便性状：

   • 热泄：黄糜黏臭

   • 寒泄：溏泄清冷

3. 复杂病机：

   • 胃寒肠热：胀而泄（理中汤+香连丸）

   • 胃热肠寒：饥而小腹胀（干姜黄芩黄连人参汤）

临证要点与药对

1. 顽固泄泻增效组：

   • 滑脱不禁：赤石脂+禹余粮（桃花汤法）

   • 气陷脱肛：黄芪+升麻（补中益气汤意）

2. 现代疾病对应：

   • 慢性胰腺炎泄泻：圣济附子丸+胰酶肠溶胶囊

   • 抗生素相关性腹泻：千金温脾汤+双歧杆菌

3. 煎服法优化：

   • 四神丸改汤剂：补骨脂12g，吴茱萸3g（减肾毒性）

   • 附子丸蜜丸改浓缩丸：保留药效减用量

名医箴言：张石顽：“世医但知热以寒治，寒以热治，外此总不讲也”—— 警示 寒热错杂证需精细辨证！

《医学实在易·卷五·肿症·泄泻》
<目录>卷五\肿症
<篇名>泄泻
属性： 胃苓汤 治诸泻及腹痛肿胀等证。 茯苓 猪苓 泽泻 白术 桂枝 苍术 浓朴 陈皮（各一钱五分） 炙草（八分）加生姜三片，水煎服。
    四神丸 治五更至天明腹痛而泻，有定候，名脾肾泻。又通治久泻。补骨脂（四两，酒炒） 肉豆蔻（面煨，去油） 五味子（各二两） 吴茱萸（汤泡，一两）以大枣八十一粒，生姜四两，同煮烂，去皮核，和为丸，如梧子大，临睡以米汤送下四钱。去肉豆蔻加人参、茯苓、干姜、附子、罂粟壳，以米汤泛丸更效。
    圣济附子丸 治洞泄寒中，注下水谷，或痢赤白，食已即出，食物不消。黄连 乌梅肉（各三两） 干姜 附子（炮，各一两五钱）炼蜜丸，每服三钱，米汤下，日二服。
    按∶原注云∶“春伤于风，邪气流连，至夏发为飧泄，至长夏发为洞泄，阴生于午，至未为甚，长夏之时，脾土当旺，脾为阴中之至阴，故阴气盛，阴气既盛，则生内寒而洞泄矣。”
千金温脾汤 治积久热痢赤白。 大黄（四钱） 人参 甘草（各二钱） 熟附子（一钱） 炮干姜（二钱）水煎温服。 冷痢去甘草，加桂心三钱，倍人参、姜、附，减大黄一钱。
《灵枢》云∶“中热消脾，则便寒，寒中之属，则便热，胃中热则消谷，令人悬心善饥。脐以上皮热，肠中热，则出黄如糜，脐以下皮寒，胃中热，则腹胀。肠中寒，则肠鸣飧泄，胃中寒、肠中热，则胀而且泄，胃中热胀，肠中寒，则疾饥，小腹痛胀。”
    张石顽注云∶世医治病，但知热以寒治，寒以热治，外此总不讲也。设病中热消脾，而见悬心善饥，洵为热症无疑，然必审其脐以上皮热，方是胃中热气蕴隆。若出黄如糜，不但胃中有热，而肠中亦为热邪奔迫可知。倘脐以下皮寒，而见腹胀，有似乎实热固结，实为胃中虚寒之候，或见肠鸣飧泄，非特胃有寒，且移寒于二肠矣。盖热泄则肠垢黄赤，寒泄则溏清冷，此病机之最显著者，可以明辨。况有胀而泄利，此胀为胃寒阳气不布之胀，泄为肠热便垢之泄，复有消谷易饥，小腹胀痛之病，岂非胃中有热，肠中有寒之一验乎。若此种种，苟未明仲景三泻心汤，黄连汤，干姜黄芩黄连人参汤，浓朴生姜半夏甘草人参汤，干姜人参半夏丸等法，必不可以语至治也。
    乳豆丸 （方详本论

方剂鉴别速览

此篇构建了从 “急泻分消” 到 “久泻固涩” 的完整体系，临床需紧扣 “脐腹寒热、粪便性状、泻时特点” 三要素。尤需领悟张石顽对《灵枢》的发挥—— “胃中热则消谷，肠中寒则飧泄” ，此乃寒热错杂泄泻辨治精髓！