康华中医
以下是对《医学实在易·卷五·秘结症》篇核心方剂的深度解析，结合古今剂量差异与临床实战要点精要归纳：
脾约丸（麻仁丸）——胃强脾弱便秘专方
组成（原书折量问题按《伤寒论》校正）：
厚朴（姜制）、枳实（麸炒）、芍药各15g
大黄（蒸焙） 30g
火麻仁（研） 15g
杏仁（炒去皮尖） 10g
制法：蜜丸如梧子大（现代制6g/丸）
服法：临卧温水服20丸（≈4g），便通即止
配伍精要
| 药组 | 作用 | 现代认知 |
|---|---|---|
| 大黄+枳实+厚朴 | 小承气汤底 → 泻胃热 | 促肠蠕动，抑制水分重吸收 |
| 麻仁+杏仁+蜂蜜 | 润肠增液 | 富含油脂软化粪便 |
| 芍药 | 柔肝缓急，解肠痉挛 | 缓解腹痛型便秘 |
核心病机
“胃强脾弱”：
胃热消灼津液 → 大便干硬（麻仁丸证）
脾虚输布无力 → 虽渴不饮（区别于阳明腑实）
对应原文：
《医学实在易·卷五·秘结症》
<目录>卷五
<篇名>秘结症
属性： 脾约丸 （一名麻仁丸）浓朴（姜制） 枳实（面炒） 芍药（各八两） 大黄（蒸焙，一斤） 麻仁（别研，八两） 杏仁（去皮尖，炒，五两半）上为末，炼蜜和丸，梧子大，每服二十丸，临卧温水下，大便通利则止。
按∶权量尺寸，古今不同，此方各家折和，不能合一。
三承气汤 （见《伤寒论》
三承气汤鉴别应用
虽原文仅提“见《伤寒论》”，实为便秘辨治体系根基：
| 方剂 | 病机 | 辨证要点 | 现代应用 |
|---|---|---|---|
| 调胃承气汤 | 燥热初结 | 腹胀便干，蒸蒸发热 | 热病初起便秘 |
| 小承气汤 | 气滞腑实 | 痞满为主，无燥屎 | 术后肠胀气 |
| 大承气汤 | 燥屎内结 | 腹痛拒按，苔焦黑 | 肠梗阻急症 |
脾约丸临证要点
适用证：
习惯性便秘（尤其老年肠燥）
糖尿病便秘（“脾约”典型）
抗抑郁药致便秘（津伤燥结）
禁忌证：
气虚推动无力（需黄芪汤）
阳虚冷秘（需半硫丸）
孕妇（大黄兴奋子宫）
剂量变通：
老年体弱：减大黄至10g，加当归20g
燥结甚：加玄参30g、麦冬15g（增水行舟）
古今剂量折算与优化
原书警示：
“权量尺寸古今不同，各家折和不能合一”
解决方案：
按比例换算（以芍药为基准）：
汉制1两 ≈ 今13.8g → 芍药8两≈110g → 过大
安全比例：芍药：大黄：麻仁 = 1：1.2：1
煎服法改良：
改丸为汤：取1/5量水煎（大黄后下）
丸剂优化：用浓缩丸技术（减量保效）
类方鉴别
| 方剂 | 便秘特点 | 全身状况 | 舌脉 |
|---|---|---|---|
| 脾约丸 | 大便干硬如栗 | 小便数，腹微胀不痛 | 苔薄干，脉细涩 |
| 大承气汤 | 数日不通腹痛拒按 | 潮热谵语，手足汗出 | 苔焦黑，脉沉实 |
| 济川煎 | 排便无力，后重下坠 | 腰酸冷，畏寒肢凉 | 舌淡胖，脉沉迟 |
现代拓展应用
代谢性疾病便秘：
2型糖尿病：脾约丸 + 葛根15g、天花粉10g
肿瘤治疗相关：
阿片类药物致便秘：麻仁丸 + 肉苁蓉30g
精神性便秘：
焦虑诱发：合四逆散（柴胡、枳实、芍药、甘草）
名医心法：
仲景立脾约丸本意—— “约束津液不得四布，但输膀胱” ，故方中重用润剂，非纯攻下也！
对应原文：
《医学实在易·卷五·肿症·秘结症》
<目录>卷五
<篇名>秘结症
属性： 脾约丸 （一名麻仁丸）浓朴（姜制） 枳实（面炒） 芍药（各八两） 大黄（蒸焙，一斤） 麻仁（别研，八两） 杏仁（去皮尖，炒，五两半）上为末，炼蜜和丸，梧子大，每服二十丸，临卧温水下，大便通利则止。
按∶权量尺寸，古今不同，此方各家折和，不能合一。
三承气汤 （见《伤寒论》
警示与替代方案
误治风险：
长期滥用可致“泻剂结肠”（肠神经损伤）虚证替代方：
气虚秘：黄芪汤（黄芪30g+陈皮10g+麻仁15g）
阳虚秘：半硫丸（半夏+硫黄）
此篇提示：治秘结需明辨 “燥热-津伤-气滞-阳虚” 四纲，脾约丸专为 “津伤热结” 而设，绝非通治一切便秘。临床当遵“中病即止”原则，便通后转用增液汤（玄参、麦冬、生地）善后。