以下是对《医学实在易·腰痛》篇的深度解析，结合病机、方剂配伍及临床要点系统归纳：

腰痛分型论治核心方剂

1. 肾着汤（寒湿腰痛专方）

组成：茯苓、生白术各9g，干姜6g，炙草3g
经典描述：

“腰痛而重，如带五千钱” —— 寒湿困阻腰府肌腠
配伍精要：
| 药物 | 作用 | 现代认知 |
|---------------|-----------------------|-----------------------|
| 生白术（非炒）| 健脾燥湿，走而不守 | 生用利水强于炒白术 |
| 干姜 | 温中散寒 | 兴奋血管运动中枢 |
| 茯苓+炙草 | 健脾渗湿，调和药性 | 调节水盐代谢 |
关键突破：
“治不在温肾而在燥土胜湿” —— 病位在肾之外府（腰肌），非肾脏本身！

现代应用：

• 腰肌劳损（遇冷加重）

• 腰椎间盘突出（寒湿型急性发作）

• 产后腰痛（脾虚湿困）

类方鉴别与扩展

临证要点精要

1. 肾着汤使用铁律：

• 必用生白术：炒白术燥性减弱，利湿力不足

• 干姜不可替生姜：干姜守中温阳，生姜走表散寒

• 鉴别肾虚腰痛：

  • 肾着汤证：按之痛减（肌性）

  • 肾虚证：叩之空痛（骨性）

2. 增效配伍：

• 痛剧加桂枝6g → 增温通之力

• 湿重加薏苡仁30g → 强化渗湿

• 久痛加杜仲15g → 补肾强腰不助湿

现代疾病对应方案

经典原文精解

“若用桂附则反伤肾阴矣” —— 警示：

• 寒湿腰痛误用温肾药（如附子、肉桂）：

  • 桂附辛热耗阴 → 反致虚火内生

  • 湿得热助 → 黏滞难去（如油入面）

“腰者肾之府” 的深层含义：

• 腰为肾之外候 → 腰痛未必皆肾虚

• 治腰需分 “脏病”（肾虚）与 “府病”（经筋寒湿）

煎服法优化与禁忌

1. 肾着汤煎法：

   • 茯苓、白术先煎20分钟 → 充分溶出利湿成分

   • 干姜后下5分钟 → 保挥发油温通之力

2. 绝对禁忌：

   • 舌红苔黄腻（湿热腰痛）→ 改用四妙丸

   • 腰椎肿瘤 → 需影像学排查！

《医学实在易·卷五·秘结症·腰痛》
<目录>卷五\秘结症
<篇名>腰痛
属性： 肾着汤 治腰痛而重，如带五千钱。 茯苓 白术（生用，各三钱） 干姜（二钱） 炙草（一钱。水煎服。
    《金匮》名甘草干姜茯苓白术汤，甘、术各二两，姜、苓各四两，药品与此方同，而轻重不同耳。盖以腰者，肾之府也，腰痛自当补肾。腰痛而重，是寒湿之邪，不在肾之中间， 而在肾之外府，故其治不在温肾以散寒，而在燥土以胜湿，若用桂附则反伤肾阴矣。
    五积散（见历节）桂附八味丸（见痰饮） 六味丸（见厥症） 二陈汤（见痰饮）

名医心法

张仲景原方（《金匮》）剂量启示：

• 甘、术各二两 vs 姜、苓各四两：

  • 姜苓倍量 → 突出 “温中利水” 核心

  • 现代安全量：干姜≤10g/日，防辛燥伤津

此篇构建了腰痛 “经筋-脏腑” 二元辨治体系：

• 外府寒湿 → 肾着汤（燥土胜湿）

• 肾脏虚损 → 六味/八味丸（补肾填精）
  临床需验之于 “按叩之痛、冷热喜恶、二便舌脉” ，方不致误。