康华中医
《医学实在易》所载“久服地黄暴脱”一证，是陈修园针对过服滋阴药（如地黄、阿胶等）导致阴邪壅盛、阳气衰微危候的急救论述。以下结合病机、治法及核心方剂（通脉四逆汤、术附汤）深度解析：
一、久服地黄暴脱的病机与症状
1. 病机演变
长期误补：久服六味丸、八仙长寿丸等滋阴药，加入胶类（鹿角胶、阿胶）、紫河车等，致“水邪滔天，浊阴弥沦”。
阴阳失衡：阴寒内盛，格拒阳气，形成“阴盛格阳”之证。
暴脱诱因：嗔怒、房劳、饮食、劳倦等触发阴邪上逆，阳气骤脱。
2. 暴脱前兆与危症
| 阶段 | 症状特点 | 病机关键 |
|---|---|---|
| 未脱时 | 精神萎靡、腰膝无力、偶咳血/便血、二便异常（溏秘不定） | 阴浊内伏，阳气渐衰 |
| 暴脱时 | 猝然昏仆、痰涎壅盛、大喘大汗（命汗）、吐泻不止、手足厥冷 | 阴盛格阳，阳气外越（类中风） |
陈修园警示：“补水酿成水巨灾，命痰命汗势难回”。
二、治法三纲：破阴回阳，急救固脱
陈修园提出三法，皆以大剂温阳为主导：
1. 拨云见日——通脉四逆汤
组成：生附子（大者1枚）、干姜（3-4两）、炙甘草（2两）。
方义：
重用姜附：破阴寒，回垂绝之阳（干姜温中焦，附子通十二经）。
炙甘草：制姜附峻烈，护脾胃之气。
加减：
面赤戴阳：加葱白茎通阳。
利止脉不出：加人参复脉固脱。
2. 急筑堤防——术附汤加姜汁
组成：白术、附子（炮）、生姜汁半盏。
方义：
白术+附子：温中健脾，固守中焦（堤防阴邪上泛）。
姜汁：温胃降逆，化饮止呕，助药力迅达四末。
3. 导流归海——重加茯苓
用法：于通脉四逆汤或术附汤中重用茯苓（1-2两）。
方义：
茯苓渗湿利水，引阴邪下行（导浊阴归海）。
合姜附共成“泄阴扶阳”之功。
关键警示：暴脱时禁用人参（“苏后再加人参，若即时用参，反不能回阳”）。
三、核心方剂详析
1. 通脉四逆汤 vs 四逆汤
| 对比项 | 通脉四逆汤 | 四逆汤 |
|---|---|---|
| 组成 | 干姜3-4两，附子大者1枚 | 干姜1.5两，附子1枚 |
| 病机 | 阴盛格阳（真寒假热） | 阳虚阴盛（纯寒无热） |
| 主症 | 身反不恶寒、面赤、脉微欲绝 | 畏寒蜷卧、脉沉微 |
| 治疗目标 | 通达内外阳气 | 温运中焦阳气 |
2. 术附汤的配伍深意
白术：燥湿健脾，截断中焦水湿上泛之路。
炮附子：温肾阳，化气行水（与生附子急回阳不同）。
姜汁：佐制术附之燥，协同降逆化饮，为急救痰涎壅盛之要药。
四、陈修园学术思想精髓
纠偏时弊：批判“王道平补”滥用滋阴药，强调“阴阳互根”失衡的灾难性后果。
急救分层次：
通脉四逆汤：直破阴寒，力挽浮阳（治标）。
术附汤+茯苓：温中利水，标本兼顾（防复脱）。
药禁启示：
暴脱禁用滋阴药（地黄类）、慎早用人参（防恋邪）。
茯苓非单纯利水，实为“泄阴扶阳”之枢药。
对应原文：
《医学实在易·卷七·哮症·久服地黄暴脱》
<目录>卷七\哮症
<篇名>久服地黄暴脱
属性： 通脉四逆汤 （见伤寒） 术附汤 （见自汗）
总结
久服地黄暴脱证是中医“误补致危”的典型范例。陈修园以 通脉四逆汤破阴回阳、术附汤固守中焦、茯苓导邪下行，构建了“温—固—泄”三级急救体系，为现代临床处理药源性阴盛格阳证（如长期激素/免疫抑制剂滥用后阳虚暴脱）提供了经典思路。其核心在于：救阳为急，泄阴为佐，中病即止，切忌见虚即补。