以下是对《醉花窗医案·脾虚失运大便不通》的深度解析，结合王堉的辨证思路与中医气机理论，揭示其“塞因塞用”的逆向思维精髓：

《醉花窗医案·脾虚失运大便不通 》
脾虚失运大便不通
    薛鹤亭侍御名呜皋，陵川人，古道照人。在吏部时掌选事，胥吏不敢欺以隐。后作御使，数条奏忤上旨，而公正无阿识者服焉。甲寅夏，其夫人患大便不通，医士或以为实热，投承气汤不效；或以为肠燥，投火麻仁亦不效；或以为食滞，投平胃散，通而旋塞。延余治之。诊其六脉微弱，右关尤甚，右尺脉细如丝。乃曰：此脾虚不能转运故也。遂立四君平胃汤，重用潞参至一两。鹤翁曰：病苦不通，塞之不转剧乎？余曰：君不识此。内经云："塞因寒用"。盖人大小二便，全凭中气转运中气不摄，则泄泻；中气太虚，则不能下送。夫人之病，非不欲不便，盖欲便而不下也。今以四君提其中气，平胃散调其胃气，再不通者事不复为此矣。晚即照方服之，次早即便数下，肚腹空虚，精神爽健，早餐已进三碗矣。午后来信云：同内之病，已十去八九，何神若是，昨日之言，思之不得其解，愿暇时一请教也。次日即来拜谢。余曰：君未读医书，诚难下也。人之脾胃，何独不然。鹤翁曰：闻所未闻，今乃知大便不通之不无虚证也。遂与余为至交焉。

 一、误治链：三套方案皆陷思维定式

→ 王堉洞见：前医皆困于“不通当通”的线性思维，未悟“虚闭”本质

 二、脉诊破局：右关右尺的密码解读

脉象三重奏

1. 六脉微弱：整体气衰

2. 右关尤甚：脾虚失运（右关主脾胃）

3. 右尺细如丝：肾阳不助脾土（右尺主命门）

→ 形成 “脾肾气陷-传送无力” 的病机闭环

 三、四君平胃汤的配伍玄机

组方结构（王堉独创）

→ “塞因塞用”本质：以补开塞，重建中轴气机升降

 四、气机升降模型：挑夫喻的深层内涵

中气转运二便的生理模型

 肾阳（右尺）→ 蒸腾气化 ↑
                      ↗
中焦脾胃（右关）→ 升降枢纽
                      ↘
 大肠/膀胱 → 传导排泄 ↓

• 病理状态：
  脾虚（右关弱）→ 升降枢纽停摆 → 肾阳不达下焦（右尺细）→ 大肠失推运

• 治疗靶点：
  重补中气（潞参30g）→ 重启枢纽 → 肾阳得助 → 传导自复

→ 此即王堉“挑夫喻”的科学内核

 五、类证鉴别：虚秘 vs 实秘

 六、现代临床转化应用

四君平胃汤的拓展

1. 老年慢传输便秘：

   • 原方 + 肉苁蓉15g（温肾阳助动力）

2. 术后肠麻痹：

   • 潞参改红参10g + 加枳实12g（增强胃肠收缩）

3. IBS-C（便秘型肠易激）：

   • 苍术改炒白术 + 加白芍15g（解痉止痛）

“塞因塞用”禁忌证

• 机械性肠梗阻（绝对禁忌）

• 甲状腺功能减退便秘（需联合优甲乐）

• 帕金森病便秘（需神经调控）

 结语

此案彰显王堉“以脉为纲，逆向破局”的临证智慧：

• 从“承气汤无效”反推非实证

• 凭“右关微弱”锁定脾虚病本

• 创“四君平胃”复气机圆运动
  其 挑夫运货之喻，将《内经》“中气不足，溲便为之变”的理论活化应用，为现代功能性便秘提供了经典范式。而 重用潞参一两（30g） 的胆识，更启示后人：大补中气可破解“虚性梗阻”，比西医促动力药更具整体调节优势。