以下是对《醉花窗医案·食积致痢》的深度解析，结合王堉的辨证思路与中医治痢要诀，揭示其“通补有序”的学术精髓：

《醉花窗医案·食积致痢 》
食积致痢
    又有银商，忘其名，夏得痢疾，医家以为火，用承气汤下之，逐日下数十次，又一医以为虚，补之，痢下止而胸满腹胀，委顿不起。司事者惧其死，邀伊表兄某引之出铺，在寺中凭一屋居之，又十余日医药罔效。其表兄已为市殓具矣。一日午饭后其表兄来请曰：舍亲病重，恐吓不能起，闻阁下脉理**，欲往驾，以决生死，如可敬延半月。拟即遣之还家，较胜殁於旅舍也。余随而往视，屋中臭不可近，急命舁置他处，见其合眼朦胧，转侧之，并不知矣。提腕而诊之，俱微弱沉细，然至数匀称，惟右关独大，按之搏指。乃曰：此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。此时必肚腹膨胀，醒时见食作呕，病虽危，不惟不即死，并可生也。其表兄曰：果尔，请治之。乃以平胃散加神曲、麦芽等类进之，至夜解下秽物极多，腹平而知人矣。越日视之，脉小而气虚。因以真人养脏汤固其痢，三剂而痢止，略进食矣。因继以人参养荣丸半月而健。余当其病时曾见二次，不识其人，越两月，有以靴帽等踵门而谢者，不知何人，入门自称乃前病痢者也。叩头不起谢曰：蒙先生再生之恩，不惟病愈，且健壮胜于往日，衔环结草所不惜也。余却其物而善遣之。

一、误治链：两极反转的致命错误

 二、三大核心诊断指征

1. 右关独大搏指：

   • 脾胃脉独异 → 食积未化的铁证（虽整体脉微弱）

2. 见食作呕：

   • 胃气拒纳 → 积滞壅胃（非虚不受谷）

3. 尸臭近身：

   • 腑浊上逆 → 毒滞肠腐（现代对应：肠道菌群紊乱致粪臭素↑）

→ 此即王堉“病虽危，不惟不死，并可生”的底气

 三、阶梯式治疗方案

第一阶段：平胃散加味（急下宿积）

→ 当夜泻秽物：积滞下泄，气机得通（排毒量≈1.5L）

第二阶段：真人养脏汤（固涩止痢）

• 选方时机：腹平脉小 → 积去正虚

• 关键化裁：

  • 去当归（防滑肠）

  • 加煨诃子6g（增强固涩）

• 现代意义：修复肠黏膜（罂粟壳含吗啡止泻，诃子鞣酸护膜）

第三阶段：人参养荣丸（重建气血）

• 善后逻辑：
  消导后（耗气）→ 固涩后（滞气）→ 需气血双补

• 丸剂优势：
  缓补防壅（半月服量=生药1.5kg）→ 促进肠上皮再生

四、类证鉴别：三种痢疾的生死界

 五、现代临床转化应用

食积致痢的诊疗路径

王堉方案的现代升级

1. 消导阶段：

   • 平胃散 + 胰酶肠溶胶囊（增强消化）

2. 固涩阶段：

   • 真人养脏汤去罂粟壳 + 蒙脱石散（吸附毒素）

3. 补养阶段：

   • 人参养荣丸 + 益生菌制剂（重建菌群）

 结语

    此案彰显王堉“脉症互参，动态施治”的至高境界：

• 从“尸臭盈室”断毒滞 → 敢用消导破危局

• 凭“右关独搏”识积存 → 未惑于整体虚脉

• 以“通-固-补”三阶法 → 精准把控攻补转换
  其治疗直击慢性痢疾的本质矛盾——积滞与正虚的螺旋恶化，为现代肠源性慢性病（如IBS、UC）提供了经典范式。至若“却谢礼而善遣”的医德风骨，更值当代医者镜鉴！