此案完美展现“先表后里”的分层疗法在寒热错杂疟疾中的运用，其“脉诊定攻补”的技艺尤为精湛。解析如下：

《醉花窗医案·内有积热伤风致疟 》
内有积热伤风致疟
    少司成马介樵所狎伶人（戏子）名阿二，秋后发疟疾，寒多热少，精神困惫。介翁亦知医，云是虚寒，施桂附补之，疟不少减，而转寒为热，发则烦渴汗出。一日有友人在吟秀堂招饮，介翁命呼阿二车载以来，则坐立不能自主。介翁云：今日招尔非为侑酒，王老精于医，拟令去尔病也。阿二请安将叩头，余日：病体如此，何必拘拘。诊其脉，则浮而缓，沉取之，内甚实。乃告介翁曰，疟疾是外感病，阿二内有积热，外伤于风，须先解其表，后清其热。用桂附似未当，乃命服五积散（方：白芷川芎甘草当归肉桂芍药半夏陈皮桔梗麻黄苍术干姜厚朴枳壳生姜）。以桂枝易麻黄。二日疟少止，而烦渴依然，又进以桂枝白虎汤，十日而全清矣。后在文昌馆文宴，阿二在三庆部，晚饭后，专为余演桂花亭一折。情深文明，的是佳剧。后余呼之必来，虽极忙促时，必勿勿一至也。

核心诊疗脉络

1. 患者背景：
   伶人阿二（三庆部演员），秋后患疟，寒多热少+精神困惫（易误虚寒）。

2. 误治经过：
   马介樵（司业官）断为虚寒 → 投桂附温补 → 转烦渴汗出热疟（助热化燥）

3. 转机诊断：

   • 坐立不能自主（热盛伤气）

   • 脉浮缓沉实（表有风邪，里蕴积热）

4. 分层治疗：

   • 第一步：解表化湿
     五积散（去麻黄易桂枝）→ 2日疟止（表解寒退）

   • 第二步：清透里热
     桂枝白虎汤（石膏、知母、粳米、甘草+桂枝）→ 10日疟清

5. 愈后致谢：
   专演《桂花亭》折子戏酬医（梨园行最高礼节）

病机三阶演变

五积散化裁精义

■ 表里双解架构

注：五积散本治寒湿，王氏巧去麻黄防劫津，加桂枝通阳，成“治疟神方”。

桂枝白虎汤的雷霆清透

脉诊破译表里困局

• 浮缓：风邪在表（太阳经输不利）

• 沉实：阳明积热（胃肠壅滞化火）

此脉组合排除了虚寒（当见沉弱），亦非纯实热（应洪大），正是“寒包火”特征。

误用桂附的三大恶果

1. 助火焚津：
   附子使积热化燥 → 寒疟转热疟

2. 困遏气机：
   肉桂温补壅滞 → 加重“精神困惫”

3. 耗伤真阴：
   燥热迫津外泄 → 汗多伤阴

梨园行体质特性

王堉精准施治，因洞悉艺人特质：

1. 积热根源：
   油彩含铅致慢性中毒（古称“粉毒”）+ 夜宴酒食

2. 畏寒真相：
   薄戏服登台感寒，非真阳虚

3. 愈后答谢：
   《桂花亭》演书生潘必正，暗喻“病愈如登科”

分层疗法的时空艺术

与现代疟疾治疗对照

三误三正警世录

伶人养生要诀

1. 油彩毒防护：
   演毕即服绿豆甘草汤（古法解铅毒）

2. 疟疾预防：
   处暑后佩艾绒香囊（避蚊防疟）

3. 误治自救：
   若误服温补致烦渴，急啖梨汁三碗（甘寒救液）

    结语：此案对现代治疗耐药性疟疾深具启示——当寒热往来迁延不愈时，或可借鉴“先透表后清里”的古法。王氏以桂枝易麻黄防过汗，以粳米佐石膏护胃气，尽显“峻药缓攻”智慧。至若阿二病愈后“虽极忙促必至”的真诚，恰是“上医医心”的最佳注脚。