此案乃“热厥误温”之生死逆转录，尽显王堉“胆识破局”的大家风范。解析如下：

《醉花窗医案·热郁伤暑误用桂附》
热郁伤暑误用桂附
    丙辰春，余需次入秦，西安守沈小梅，余内阁前辈也。时税骖，即召余入谳局，昕夕相从，蒙其奖拔，信足感也。是年至四月不雨，至于六月旱甚，大吏忧之，谋所以祈雨者，星甫年伯以八卦坛进。遂延僧道数十人讽经设醮。派余及州县数人监其事。小梅素壮，自是夙兴夜寐，奔走不惶，兼旱天酷暑，事务增烦，遂得热病，烦躁不安，精神昏瞀。余在雨坛未知其事，越日，小梅不来，问两首县则曰：太尊病两日矣。问何病，两县不能悉言。次候补府何保如仆从而来曰：小梅之病甚危，外似实症，内实虚寒，已进桂附理中汤，不知可获效否？因问其脉，保如以微对。余心窃以为不然。而未知形症，不敢辨也。盖小梅浙人，保如亦苏产，恐俗医误事，故延保如治之。次日，星甫惶恐而来曰，小梅病危在旦夕，昨服药后，益僵不能动，仅存余息而已。余告同人恐不至此，小梅病当是药误，急登舆而视之。至署，则阁家环泣，幕僚咸啧啧耳语。余急止之曰：病才数日，未必不可治，请一视之。其子似竹，急揖余曰：老伯既解此，宜施拯救，前实不知。随入视之，小梅横卧，呼之不知，面汗出如油腻，气息粗急，视其腹，浑身如赤，按之鼓甚，且鼻有血涕，两目白珠全红，口吻肿破，舌强不可卷伸。问饮食乎？曰，不食三日矣，惟饮水而嫌热。问二便乎？曰，点滴全无。诊其脉则丝毫不见，而血络棱起带紫色。乃告其家人，此实热内郁，外伤于暑。保翁误认为虚寒，投以桂附，若再服，则九窍出血，遍体紫黑而毙矣！幸气息尚盛，虽危尚可治，勿忧也。为立一方，以大承气汤，白虎汤，六一散合之。其幕孙桂珊曰：南人畏大黄石膏如鸠毒，今用至数两之多，恐虎狼之性戕人命也？余曰，病势至重，轻剂断不能达。孙曰，南人脾胃虚弱，不比北人强壮，宜少减之。余不得已请之曰：古人留石膏大黄专为北人耶？抑为天下后世耶？君如此多疑，以为可，则进，不可，则否，余不能误人性命，急拂衣而起。其家见余言激切，急煎服之。而其子留余不使出署，越二刻许，小梅呻吟求凉水，目开而语出。家人禁其饮凉，余曰，尽饮之无伤也，乃饮凉水两碗。刻许，而呼小便，下如血。余曰：何如？至晚，则胸腹雷鸣，下黑粪数十粒，精神渐爽。家人共喜，急告以故，次早肩舆迎余，握余手曰，蒙君再生，感激无既，前药尚可服否？余曰，一服始通，病尚未清，连服三四乃可，君何怯焉。凡五服，而病全除。数日后，小梅问余曰，大黄素实不敢沾口，今借此得愈，深为南人卖。余曰，前辈固南人，而京居十数年，脾胃亦与北人等。况医之一道，认病为先，不必存南北之见。小梅又欲服参补虚。余曰，本不虚，何容补。如参茸能壮人，则神农，后稷，何不教人食参茸而食五谷乎？小梅拍案曰，痛快之论，得未曾有闻者，咸首肯焉。

核心诊疗脉络

1. 背景：
   西安知府沈小梅（浙人），丙辰年大旱（暑毒炽盛），因祈雨奔走中暑。

2. 误治经过：
   烦躁昏瞀 → 苏籍医何保如诊为“内实虚寒” → 投桂附理中汤 → 濒死（僵卧仅存余息）

3. 危候体征：

   症状	热毒本质	误温恶果
   面汗如油腻	热迫津泄	阳越欲脱
   腹赤如鼓	阳明腑实	桂附助火焚脏
   鼻衄目赤	热灼血络	九窍将出血之兆
   饮水嫌热	真热假寒铁证	热毒已陷营血
   脉不见而络紫	热深厥深	气血壅闭濒溃

4. 雷霆救逆：
   大承气汤+白虎汤+六一散 → 五服病除

   • 服后刻许：饮凉水两碗 → 目开语出（热毒外泄）

   • 小便下血 → 黑粪数十粒（腑通热清）

5. 南北之争：
   幕僚疑“南人忌寒凉” → 王堉斥：“认病为先，何存南北见？”

病机三阶逆变

合方剿热方略

注：此剂量为热厥危症特用，非常规。王堉“轻剂不达”之论，乃血泪经验。

南北体质论的破解之道

热厥与寒厥鉴别要诀

五服转安机制解密

现代急症转化方案

三误三正警世录

暑热防护要诀（古今通用）

1. 官吏劳心者：
   暑月公务戴竹笠（古法“清凉冠”），饮乌梅绿豆汤

2. 误温自救：
   服桂附后烦渴，急嚼西瓜霜10g（甘寒救液）

3. 瘥后禁忌：
   热退十日禁参茸（防死灰复燃）

    结语：此案堪为“温病下不厌早”的活教科书。王堉三剂寒药破九死之局，非惟医术，更在“认病敢担当”的医魂。其驳南北体质论之痛快，斥滥补之犀利，至今如雷贯耳。至若“五谷胜参茸”之喻，直指中医养生真谛——后天之本在胃脘，不在珍异！