
康华中医
此案乃“发颐”误诊为瘰疬的拨乱反正典范,展现王堉“察外感、辨阳痈”的精准眼力。解析如下:
对应原文:
《醉花窗医案·发颐》
发颐
小梅之次媳,初秋忽患项脖肿痛,延一医视之曰:此厥阴瘰疠也。外贴羔药,内服疏肝解郁之剂,五六日来并无功效。其夫似竹延余视之,见其高肿焮红,按之坚凝,知非瘰疠。问初发时寒热否?曰,不但寒热,并带头疼,且头目眩掉,时时有汗出。按其脉,两寸浮数。乃曰,此发颐病,并非瘰疠。盖内蕴积热,外伤于风,以致火郁经络,四体不舒,骨节烦痛,若作瘰疠治,失之万里矣。且贴膏敷药,势将破溃,遂至缠绵,愈且无日,急命去其膏,用通草汤洗净,投以连翘败毒饮,越日而痛止,再服而肿消,五日后全清矣。
核心诊疗脉络
误诊背景:
沈小梅次媳秋初患项脖肿痛 → 前医误判“厥阴瘰疬” → 外贴温膏+内服疏肝药 → 五六日无效反剧王氏四步纠偏:
步骤 关键发现 破误诊依据 视诊 高肿焮红,按之坚凝 非瘰疬之缠绵软核 问诊 初发寒热头痛,眩汗并作 外感表征铁证 脉诊 两寸浮数 风热壅上焦(非肝郁) 病机重定 “火郁经络”非痰结 揭前医治法南辕北辙 雷霆清解:
急去温膏:防热毒壅闭
通草汤外洗:甘淡渗湿散热(古法物理降温)
内服连翘败毒饮:→ 次日痛止→三日肿消→五日全清
连翘败毒饮方略解构
■ 剿抚双绝的配伍
药组 | 剿邪之功 | 抚正之妙 |
---|---|---|
连翘+薄荷 | 轻清透热,宣散风邪 | 解“头痛眩掉” |
荆芥+防风 | 疏风解表 | 截外邪入里之路 |
栀子+黄芩 | 泻三焦郁火 | 清“焮红坚凝”之热毒 |
羌活+独活 | 通络止痛 | 除“骨节烦痛” |
柴胡+桔梗 | 载药上行,专攻颈项 | 引经报使 |
注:此方实为荆防败毒散去参苓加连翘、栀子,变扶正托毒为专攻清解。
发颐与瘰疬的三大鉴别
指征 | 发颐(本案) | 瘰疬(误诊) | 鉴别核心 |
---|---|---|---|
起病 | 暴急(3-5日成脓) | 缓渐(数周至月) | 外感 vs 内伤 |
肿势 | 高突焮红,边界不清 | 串珠状,边界清晰 | 阳痈 vs 阴疽 |
伴随症 | 寒热头痛汗出 | 低热盗汗消瘦 | 表实证 vs 虚火证 |
前医三误警世
病位错判:
颈侧肿痛≠肝经瘰疬(足少阳亦循行)病性颠倒:
焮红坚凝乃实热,误用疏肝温散(助火)外治害正:
温膏贴敷 → 热毒不得透泄 → 势将溃烂
通草汤外洗的物理机制
作用 | 生理效应 | 现代等效方案 |
---|---|---|
清洗药膏 | 移除封闭性油膏 | 停止局部保温效应 |
甘淡渗湿 | 降低表皮温度 | 类似冷敷 |
促毒外泄 | 保持毛孔通畅 | 预防毛囊阻塞感染 |
五日愈病的病理转归
秋燥时令的诊疗要义
气候关联:
初秋燥金当令 → 风热夹燥 → 发颐易焮红治法特色:
连翘败毒饮中:连翘清燥火
薄荷润燥祛风
避羌活过燥(本案未用)
现代疾病对应
19世纪病名 | 21世纪诊断 | 优化方案 |
---|---|---|
发颐 | 急性化脓性腮腺炎 | 连翘败毒饮≈蒲地蓝+超短波理疗 |
颌下淋巴结炎 | 外敷金黄散+头孢克肟 | |
传染性单核细胞增多症 | 加板蓝根、大青叶 |
妇人颈痈调护要诀
禁忌:
发颐初起禁贴膏药(尤其中药温热贴)饮食:
蒲公英粥食疗(清热解毒)防变:
肿痛伴张口困难→警惕脓成(需切开)
结语:此案为“颈项肿痛”的鉴别诊断教科书。王堉拨云见日,以“寒热头痛”定外感,以“寸脉浮数”断上焦,更以“去膏洗渍”展外科慧眼。其五日速愈之效,非惟方精,更在阻断误治链的果决——医者临证,当如将帅用兵:知进退,明攻守,一击即中!