康华中医
《醉花窗医案·热疟》这则医案，重点关注其辨证思路和治疗特色。
对应原文：
《醉花窗医案·热疟》
热疟
先生之母，余太师女也，年过八旬，颇壮健。夏秋，忽得疟疾，发则如火烧身，狂叫反侧，他医用药截之不效。招余治之，见其目如赤珠，口干唇破，时时呼冷水。问二便，则小便如血，大便闭数日矣。按其脉，则六部弦数尤甚。乃告日，此热疟也。单热不寒，须内清其热则火退而疟自止。若徒用截法，万无效理。因投以大剂白虎汤，重用石膏至两许，二服而热退，四服而疟已．
医案解析：热疟
患者背景与病情：
患者：王堉（医案作者）的老师（“余太师”）的女儿，年过八旬。
体质：“颇壮健” - 这是一个非常关键的信息，说明患者虽然高龄，但平素体质强健，正气不虚，能耐受攻伐之药。
主症：疟疾。
发作特点：“发则如火烧身，狂叫反侧” - 这是极其严重的单热不寒表现，热势炽盛，扰及神明（狂叫、反侧不安）。
其他症状：
“目如赤珠” - 热邪上攻于目，肝火炽盛。
“口干唇破” - 热盛伤津耗液。
“时时呼冷水” - 大渴引饮，阳明热盛伤津的典型表现。
“小便如血” - 热邪深入血分，灼伤血络，迫血妄行（或热结膀胱）。
“大便闭数日” - 热结肠腑，津液亏耗，传导失司。
既往治疗：“他医用药截之不效” - 前医使用了截疟法（如常山、草果、槟榔等专门止疟之药），但无效。这提示病非单纯疟邪，而是内有炽热。
诊断（辨证）：
关键诊断依据： 患者表现为典型的单热不寒。
脉象： “六部弦数尤甚”。
弦脉： 主痛、主疟、主肝病。在此处更强调疟疾本身的脉象特点，结合其他症状，更侧重于热邪壅盛导致的气机紧张。
数脉： 主热证。六部皆数且“尤甚”，说明全身热势极其亢盛。
六部皆显： 表明热邪弥漫三焦，充斥表里。
综合分析： 患者虽以疟疾起病，但已非单纯感受疟邪。其壮热无寒、大渴引饮、二便异常（尿血、便秘）、目赤、狂躁等症状，结合弦数有力的脉象，明确指向阳明气分热盛，甚至波及营血（尿血）。其热势之猛，已远超一般疟疾范畴，形成“热疟”或更准确地说是阳明热盛兼夹疟邪的证候。前医用截疟法无效，正是因为未抓住“内热炽盛”这个核心病机。
治疗：
治则： “内清其热则火退而疟自止” - 王堉明确指出，治疗关键在于清泄内在的炽盛火热，而非单纯截疟。热清则疟邪无所依附，自然能止。
方药： 大剂白虎汤。
白虎汤组成： 石膏、知母、粳米、甘草。
方义： 是《伤寒论》中治疗阳明气分热盛（大热、大渴、大汗、脉洪大）的经典方剂。具有清热生津的功效。
重用石膏： “重用石膏至两许” (清代一两约37.3克，即用了约37克以上)。石膏是白虎汤的君药，性大寒，功擅清泻肺胃实热，除烦止渴。如此高龄患者而敢用如此大剂量，充分体现了王堉：
辨证精准： 确认为大实热证，非虚热。
胆识过人： 不拘泥于年龄，坚持“有是证用是药”。
重视体质： 前提是患者“颇壮健”，能承受寒凉重剂。
疗效： “二服而热退，四服而疟已” - 效果极其显著。两剂后高热消退，四剂后疟疾痊愈。充分证明了“清其热则疟自止”理论的正确性。
总结与启示：
辨证重于辨病： 虽然病名是“疟”，但王堉没有被病名束缚。他通过详细的症状、体征（尤其是单热不寒、大渴、二便、脉象）和既往治疗反应，敏锐地抓住了阳明气分炽热这一核心病机。这是治疗成功的关键。
“热疟”的本质： 此案名为“热疟”，实质是疟疾（外感疟邪）引动或合并了内在的阳明气分炽热证，且热势成为主导。单纯截疟无法解决内在的炽热。
治则精要： “内清其热则火退而疟自止” 是本案的核心论点。对于以里热炽盛为主要矛盾的疟疾，清里热是治本之法，里热一清，疟邪易解。这体现了中医“治病求本”和“同病异治”的原则。
方药运用： 精准选用白虎汤，并重用石膏，体现了对经方的深刻理解和灵活运用。针对大热证，药专力宏，直达病所。
体质考量： 患者“颇壮健”的体质是敢于使用大寒重剂的重要前提。若患者体虚，如此用药则需慎之又慎，或需配伍扶正之品。
反对滥用截法： 本案批判了不辨寒热虚实，见疟就截的错误做法。截疟法有其适应症（如正虚、寒疟等），但对于里热炽盛者，不仅无效，甚至可能助热伤阴。
与“气郁喘嗽”案的对比：
病因： 前案主因为情志内伤（七情）导致肝郁气滞痰阻；本案主因为外感疟邪引动内伏（或素体）炽热（六淫、内火）。
病机核心： 前案为气郁痰阻；本案为阳明气分炽热。
主要矛盾： 前案是气机郁滞；本案是火热亢盛。
治法： 前案疏肝解郁、理气化痰（左金丸合颠倒木金散 -> 逍遥散加味）；本案大清气分炽热（大剂白虎汤）。
用药特点： 前案以行气解郁、化痰为主（木香、郁金、黄连、吴萸、柴胡、青皮等）；本案以大寒清热为主（重用石膏）。
共同点： 两者都体现了王堉精准的辨证能力（尤其重视脉诊）、治病求本（不满足于消除表面症状）、用药果断（前案吐痰涎数碗，本案重用石膏）以及对患者整体状况（包括体质、情志）的综合考量。
这则“热疟”医案是运用《伤寒论》阳明病治法成功治疗复杂疟疾的精彩范例，充分展现了中医辨证论治的智慧和力量。