康华中医
《醉花窗医案·脾虚肝郁》这则医案，体会其精妙的辨证思路和简约有效的治疗。
对应原文：
《醉花窗医案·脾虚肝郁》
脾虚肝郁
先生之弟妇，患头痛发呕，饮食不思．时瘟疫盛行，疑为时症，余偶到塾，其侄兰芬兄言其状，并邀之治。问身觉憎寒壮热乎？曰，否。问身痛鼻塞乎？曰，否。然则非时症。诊其脉，则左关弦滑，余俱细弱。告兰芬曰：此脾虚肝郁也，作时证治，必散之，虚而散，则大误矣。兰芬请一方，因以逍遥散进。余过而忘之，越数日，见兰芬，告余曰，药才二服，病全除矣。
医案解析：脾虚肝郁
患者背景与主诉：
患者：王堉（医案作者）老师的弟媳。
主症：头痛、发呕、饮食不思。
背景：时值“瘟疫盛行”（某种流行病高发期）。
鉴别诊断（排除时症/瘟疫）：
面对在流行病高发期出现的头痛、呕恶、纳差症状，患者家属自然首先怀疑是“时症”（即当时流行的瘟疫）。
王堉没有草率下结论，而是通过关键的两问进行鉴别：
问：“身觉憎寒壮热乎？” (是否有明显的怕冷和高热？) → 答：“否”。
问：“身痛鼻塞乎？” (是否有身体疼痛、鼻塞流涕等表证？) → 答：“否”。
结论： “然则非时症”。 这两问排除了瘟疫/外感时邪最常见的表证（恶寒发热、身痛）和上焦肺卫症状（鼻塞）。说明病不在表，非外感时疫所致。
诊断（辨证）：
核心依据：脉诊。
“左关弦滑”：左关脉候肝。弦脉主肝郁气滞，也主痛；滑脉主痰、主食滞（在此处，结合症状，更倾向于肝郁气滞影响脾胃功能，导致痰湿或气机不畅）。这明确指向肝气郁结的病机。
“余俱细弱”：除左关外，其他部位的脉象（如右关候脾，寸候心肺，尺候肾）都表现为细弱。细脉主气血不足，弱脉主阳气虚衰或气血两虚。这强烈提示脾气虚弱（脾主运化，为气血生化之源），可能也涉及其他脏腑气血不足，但核心在脾虚。
综合判断： “此脾虚肝郁也”。王堉一锤定音，指出核心病机是脾虚为本，肝郁为标。
脾虚： 气血生化不足（脉细弱），运化失职 → 饮食不思（纳差）。
肝郁： 气机不畅，横逆犯胃 → 发呕（胃气上逆）；肝经循行于头，肝郁气滞，清阳不升或气郁化火上扰 → 头痛。
治疗原则与方药：
治则： 针对“脾虚肝郁”，当以疏肝解郁、健脾养血为主。王堉特别强调：“作时证治，必散之，虚而散，则大误矣”。 如果误诊为外感时疫而用发散解表的药物（如麻黄、桂枝、羌活、防风等），对于本已脾虚的患者来说，发散药会进一步耗伤气血津液，导致病情加重甚至变生他症。这是非常重要的警示。
方药： 逍遥散。
组成： 柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷。
方义：
疏肝解郁： 柴胡（疏肝）、薄荷（助柴胡疏肝）、当归、白芍（养血柔肝，使肝气得疏而不伤阴血）。
健脾益气： 白术、茯苓、甘草（健脾益气祛湿）、煨姜（温中散寒和胃）。
本方完美契合病机： 既疏解了左关“弦滑”所反映的肝郁气滞（解决头痛、呕恶的直接诱因），又通过健脾益气养血来补益“余俱细弱”所反映的脾虚气血不足（解决纳差的根本原因）。标本兼治，药性平和，不伤正气。
疗效：
“药才二服，病全除矣”。 仅仅服用了两剂逍遥散，所有症状（头痛、发呕、饮食不思）就完全消失了。
这个速效验证了王堉辨证的精准：
排除了时疫，避免了误治。
抓住了“脾虚肝郁”的核心病机。
选用了完全对证的方剂逍遥散。
总结与启示：
精准鉴别诊断： 在流行病高发季节，面对常见症状（头痛、呕、纳差），王堉没有随波逐流，而是通过关键问诊（有无表证） 迅速排除了外感时疫，避免了误诊误治（发散耗散之祸）。这体现了扎实的临床基本功和清晰的诊断思路。
脉诊定乾坤： 脉象是本案确诊的核心依据。“左关弦滑”揭示了肝郁气滞，“余俱细弱”揭示了脾虚气血不足。王堉对脉象的把握炉火纯青，直接锁定了“脾虚肝郁”的病机。
洞察病机本质： 深刻理解肝脾关系（肝郁可乘脾，脾虚易招致肝乘）。将头痛、呕、纳差这一组看似复杂的症状，清晰地归因于“脾虚肝郁”这一核心病机。
方证对应，效如桴鼓： 选用逍遥散这一调和肝脾的经典方剂，药证相符，标本兼治。仅服两剂即愈，展现了中医辨证论治的神奇疗效。
重视虚证，慎用发散： 特别强调了对于虚证患者（此处是脾虚），滥用发散解表药的危害（“虚而散，则大误矣”）。这是重要的临床警示。
简、便、廉、验的典范： 本案诊断过程简洁（两问一诊脉），用药精炼（逍遥散原方），成本低廉，效果卓著，充分体现了中医的诊疗优势。
与前两案的联系：
与“气郁喘嗽”案： 两者都涉及肝郁。前案是肝郁气滞导致痰阻胸肺（喘嗽、胸胁痛），病位偏上焦/中焦，痰浊壅盛，故初用左金丸+颠倒木金散强力行气化痰，后用逍遥散善后。本案是肝郁乘脾（头痛、呕、纳差），病位在中焦，以脾虚气血弱为主，故直接用逍遥散调和肝脾即可。
与“热疟”案： 两者都体现了排除外感、抓住内伤本质的思维。前案排除了单纯疟邪，抓住阳明炽热；本案排除了时疫瘟疫，抓住脾虚肝郁。都体现了“治病求本”的原则。
《脾虚肝郁》案虽短，但充分展示了王堉在复杂情况下（瘟疫流行期）精准鉴别诊断、凭脉定证、选方精当的高超医术，是学习中医辨证论治的绝佳范例。