《醉花窗医案·寒疟》这则医案，重点关注其病因病机、辨证要点及与“热疟”案的对比。

《醉花窗医案·寒疟》
寒疟
    丁未岁，余读于乡之僧寺。是年太阴司天，五月后阴雨经旬，里中地极下湿，而农家露宿于野，外感风寒，必病疟利。因先配常山酒一坛施之。六月半疟果大作，凡十人而五六，取酒者接踵至，保全颇多。至七月中，疟少息而酒亦罄矣，寺僧名昌裕，素无赖，以佘在寺稍敛迹。旋亦病疟，向余求酒，余以酒已完，欲再制之非浸渍十数日不可，仓卒不能办。昌裕似嫌余吝，乃招而来曰：子怒我错矣，疟虽一病，而人之虚实禀赋不同，余所施之酒，未必人人尽效。我为若治之何如?僧始转怒为喜，乃诊其脉，则弦而迟。告曰：弦是疟正脉，而迟则寒象。子患寒疟，发必多寒少热，且先寒后热，身痛无汗。僧曰：良是。乃以越婢汤发之，二日疟少止，令五服则全愈矣。

医案解析：寒疟

1. 背景与缘起：

   • 时间地点：丁未年（干支纪年），王堉在乡村寺庙读书。

   • 天时地理：“太阴司天”（提示该年湿气偏盛），五月后“阴雨经旬”，当地“地极下湿”。这种湿冷的环境是外感病的重要诱因。

   • 人群发病：“农家露宿于野”，外感风寒湿邪，导致“必病疟利”（疟疾和痢疾高发）。

   • 预防措施：王堉有先见之明，提前配制了常山酒（常山是著名的截疟药）施舍给乡民。效果显著（“保全颇多”），说明常山酒对当时流行的疟疾（可能以间日疟等常见类型为主）是有效的。

   • 酒罄与病僧：七月疟疾稍息，酒也用完了。寺庙僧人昌裕（品行不佳）也患了疟疾，向王堉索要常山酒。得知酒已用完且无法立即配制（“非浸渍十数日不可”），怀疑王堉吝啬（“似嫌余吝”）。

2. 患者与病情：

   • 患者：僧人昌裕。

   • 主症：疟疾。

   • 关键诉求：索要常山酒。

3. 诊断（辨证）：

   • 脉象： “弦而迟”。

     • 弦脉： 主疟疾（“疟正脉”），也主疼痛、主肝胆病。在此处是疟疾的典型脉象。

     • 迟脉： 主寒证（“寒象”），提示阳气不足或寒邪凝滞。

   • 症状分析（王堉推测与患者确认）：

     • “发必多寒少热”：寒象重于热象。

     • “且先寒后热”：典型的疟疾发作顺序，寒战期长于高热期。

     • “身痛无汗”：寒邪束表，营卫凝滞，腠理闭塞。

   • 辨证结论： “寒疟”。核心病机是寒邪（夹湿）外束肌表，阳气被郁。

4. 治疗：

   • 治则： “发之” - 即发汗解表，宣散寒邪。这是针对寒邪束表的根本治法。

   • 方药： 越婢汤。

     • 组成： 麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草。（原方出自《金匮要略》，主治风水夹热）

     • 方义与化裁（本案应用）：

       • 麻黄： 君药。辛温发汗，力强，专攻开泄腠理，发汗散寒。针对“无汗”、“身痛”、“寒战”。

       • 生姜： 助麻黄辛温发散，兼和胃。

       • 石膏： 在本案中用量应不大（与“热疟”案重用石膏形成鲜明对比）。其作用可能是：

         • 轻微清郁热： 寒邪束表，阳气郁遏可能化生些许内热（尤其在寒战后发热时），石膏可轻微清解，防止纯用辛温助热。

         • 制约麻黄温燥： 防止过汗伤津。

         • 体现配伍精妙： 麻黄配石膏，一温一寒，发汗而不助热，清热而不冰伏表邪。

       • 大枣、甘草： 和中益气，调和诸药，防麻黄、石膏伤胃气。

     • 为何不用常山酒/截疟药？ 王堉解释：“疟虽一病，而人之虚实禀赋不同，余所施之酒，未必人人尽效。” 强调辨证论治的重要性。常山酒适用于当时流行的大多数疟疾（可能是正疟），但对昌裕这种寒邪束表明显（无汗、身痛、寒重热轻、脉迟） 的“寒疟”，单纯的截疟药（常山）不能解决表寒郁闭的根本问题，必须先解表散寒。

   • 疗效： “二日疟少止，令五服则全愈矣。” 服药两天后疟疾发作减轻，服完五剂痊愈。效果显著，验证了辨证和治法的正确性。

5. 总结与启示：

   • 同病异治的典范： 同为“疟疾”，“热疟”案（阳明炽热）用大剂白虎汤清热；“寒疟”案（寒邪束表）用越婢汤发汗散寒。充分体现了中医“辨证论治”的核心原则，病名相同，证型不同，治法迥异。

   • 脉诊的关键作用： “热疟”案凭“六部弦数尤甚”定里热；“寒疟”案凭“弦而迟”定表寒。脉象是区分寒热性质的核心依据。

   • 详辨寒热多寡与表证有无：

     • “热疟”：单热不寒（纯里热），无表证（非“身痛无汗”）。

     • “寒疟”：多寒少热，先寒后热，且有明显表寒实证（身痛、无汗）。

   • 越婢汤的灵活运用： 越婢汤原治风水夹热（水肿为主）。王堉取其麻黄发汗散表邪、石膏清轻微郁热的核心配伍，巧妙用于治疗以表寒郁闭为主要矛盾的“寒疟”，是古方新用的范例。方中石膏用量必远小于“热疟”案。

   • 反对滥用截法（再次强调）： 王堉在“热疟”案中批判了见疟就截的错误。在本案，虽然常山酒有效（对普通疟疾），但他明确指出其局限性（“未必人人尽效”），对昌裕这种特殊证型（寒疟表实），必须先解表。截疟法（常山）更适用于疟邪已入半表半里（少阳证）或无明显表证、里热、里寒的情况。

   • 环境与病因： 再次强调了外感风寒湿邪（露宿野外、阴雨潮湿）是引发疟疾的重要条件。

   • 医患沟通： 面对患者的误解（嫌吝啬），王堉以专业能力（精准辨证和承诺治疗）化解，体现了医者的智慧与担当。

与“热疟”案的对比总结：

    这则“寒疟”医案生动地展示了王堉如何在外感病高发季节，面对同一种疾病（疟疾）的不同证型（寒、热），通过精准的脉证合参，运用截然不同的经方（白虎汤 vs 越婢汤）取得速效。它和“热疟”案一起，构成了中医治疗疟疾“同病异治”的经典教材，深刻诠释了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证精髓。