康华中医
《醉花窗医案·食积腹痛》这则医案，感受王堉治疗急症的智慧与胆识。
对应原文：
《醉花窗医案·食积腹痛》
食积腹痛
黑六，里中人，遗其名。一日腹痛欲绝，强步至门，跪求余治。余曰：何忽得此疾?泣诉曰，昨日吃莜面条半大碗，饭罢入瓜田渴甚，饮凉水二碗，归家则腹痛作矣。胸中如碗鼓甚，按之如刺。余曰，此食积也。但汝胸中如石塞窦无隙可通，用药治之，恐药弱而病强，攻之不破也。痛者曰：然则听之乎。余曰，尔欲病愈，须遣人扶掖，在田野中，往返疾行数百步乃可，病者辞以不能。余曰，不能则难治也。再三苦求，乃以大剂承气汤加麦芽，槟榔疏之。告曰，三服乃可。病者归，初服而胸中如坠，二服后下气暴作，急如厕，则如桶脱底，胸腹空虚，负耒而耕矣。
医案解析：食积腹痛
患者与起病：
患者：里中人，名黑六。
起病：极其急骤（“腹痛欲绝”）。
诱因：
“昨日吃莜面条半大碗”：莜面（燕麦面）性粘滞，不易消化。进食量“半大碗”不算巨大，但对于脾胃功能可能一般的人，已是负担。
“饭罢入瓜田渴甚，饮凉水二碗”：这是关键诱因。饱食（尤其粘腻之食）后，脾胃正全力运化食物，此时突然大量饮用寒凉冷水，如同给燃烧的灶膛泼冷水，导致：
“寒凝”：冷水寒性收引凝滞，使脾胃阳气受遏，运化功能骤然停滞。
“食滞”：原本正在消化的莜面被寒水一激，完全停滞不动。
“气滞”：寒凝食滞，导致中焦气机严重壅塞不通。
结果：“归家则腹痛作矣”。
症状：
“腹痛欲绝”：疼痛剧烈难忍，是气机闭阻、不通则痛的极致表现。
“强步至门，跪求余治”：行动极其困难，需“强步”，见医时“跪求”，侧面反映疼痛之剧及求治心切。
“胸中如碗鼓甚”：自觉胸腹胀满，胀得像鼓一样绷紧。这是气滞食积壅塞中焦的典型感觉。
“按之如刺”：按压时疼痛如针刺。这是气滞血瘀或有形实邪（食积）阻结，气血不通的表现。
诊断（辨证）：
王堉诊断： “此食积也。”
病机分析： 王堉进一步生动描述了病势之凶猛：“但汝胸中如石塞窦无隙可通”。 将食积气滞比喻为坚硬的石头堵塞了孔洞，毫无缝隙。这强调了：
病邪性质： 有形实邪（食积） 与 无形气滞 交结。
病势： 壅塞严重，结聚坚实。
预后判断： “用药治之，恐药弱而病强，攻之不破也。” 预见到治疗难度大，需要药力峻猛方能破结。
治疗策略：
第一阶段：首选非药物疗法（运动消导）
方法： “须遣人扶掖，在田野中，往返疾行数百步乃可”。
原理： 通过快速行走促进气血运行，振奋脾胃阳气，利用物理运动来“消导”停滞的食积，疏通壅塞的气机。这是中医“动则谷气得消”理论的具体应用，也是避免药物峻攻伤正的一种尝试。
结果： 患者因疼痛剧烈拒绝执行（“病者辞以不能”）。
第二阶段：峻下攻积（药物疗法）
方药： 大剂承气汤加麦芽、槟榔。
大承气汤（大剂量）： 出自《伤寒论》。组成：大黄（后下）、芒硝（冲服）、厚朴、枳实。
大黄： 苦寒泻下，荡涤肠胃积滞（攻积）。
芒硝： 咸寒软坚润燥，助大黄泻下（软坚）。
厚朴、枳实： 行气破结除满（行气）。
“大剂”： 强调药力必须峻猛，方能破开“如石塞窦”的壅塞。
加麦芽： 性平，入脾胃经，善消米面薯芋等淀粉类食积。此处专为化解“莜面条”之积而设。
加槟榔： 性温，入胃、大肠经，行气消积导滞，力强。尤善破气除胀，通利二便。增强行气破结之力。
医嘱： “三服乃可”。 王堉预见到病重药猛，一次难以彻底清除，需要连续服药（三剂）方能完全通下。
作用： 峻下热结（本案虽无明显热象，但寒凝食积日久亦可化热，且承气汤泻下力强）、软坚破结、行气导滞、消食化积。目标直指“石塞窦”般的壅塞。
疗效：
初服： “胸中如坠” - 药力开始作用，气机有松动下行之感，壅塞感减轻。
二服后： “下气暴作” - 肠道气机恢复运行，矢气频作。
“急如厕”：便意急迫。
“则如桶脱底”：泻下物量多势急，如同水桶脱底般倾泻而出。形象地描述了峻下之后，积滞尽去的状态。
结果： “胸腹空虚” - 胀满疼痛全消，感觉胸腹空空如也（舒畅）。
“负耒而耕矣” - 能扛起农具下地干活了。疗效神速而彻底，从濒死状态（腹痛欲绝）到完全康复（能劳动），仅在服用两剂药之后。
总结与启示：
病因病机清晰： 明确由饱食粘滞之物（莜面）后骤饮寒凉（冷水）导致寒凝食滞，气机闭阻。诱因典型，病机关键（寒凝、食积、气滞）抓得准。
辨证精准，预见性强： 通过患者描述（“如碗鼓”、“按之如刺”）和自身判断（“如石塞窦”），准确判断出食积气滞的严重程度和结实程度（“药弱而病强”），为使用峻剂提供了依据。
治疗策略灵活： 首选非药物疗法（疾行消导），体现了中医简便廉验的智慧和避免药物损伤正气的考量。在患者无法执行时，果断采用峻下攻积法。
用药精当，配伍巧妙：
核心方：大承气汤（大剂量） - 提供强大的泻下、软坚、破结、行气之力，直捣病巢。
加味：
麦芽： 针对性消解面食积滞（莜面）。
槟榔： 增强行气破积导滞之力，尤善除胀通便。
此配伍攻积（大黄、芒硝）、行气（厚朴、枳实、槟榔）、消食（麦芽）三管齐下，力专效宏。
峻剂应用有胆有识： 敢于在急症、重症（腹痛欲绝）时使用大剂量峻下之剂，体现了“有故无殒”（有病则病受之）的原则和过人的胆识。同时告知“三服乃可”，说明对药效和疗程有充分把握。
疗效验证： “如桶脱底”、“胸腹空虚”、“负耒而耕”等描述，生动形象地展现了积滞尽去、气机通畅后立竿见影的效果，也是对辨证施治最有力的肯定。
“通”法的典范： 本案是中医“六腑以通为用”、“不通则痛，通则不痛”理论的完美诠释。针对中焦腑气（胃肠）的严重闭阻不通，以峻下通腑为唯一正法。
与前几案的关联：
与“气郁喘嗽”、“脾虚肝郁”案： 都涉及气机不畅，但前两案是无形之气郁（肝郁为主），病位在脏（肝）或胸膈；本案是有形之积滞与无形之气滞交结，病位在腑（胃肠），且程度极其严重急迫。
与“热疟”、“寒疟”案： 都体现了“同病异治”（疟疾分寒热）和“异病同治”（本案与热疟案都用“通”法，但一通腑实，一清里热）。本案则展示了针对急症、实证（腑实证）的独特治法。
《食积腹痛》案以其病因典型、症状凶险、辨证精准、用药峻猛、疗效神奇的特点，成为中医治疗急腹症（腑实证）的经典案例，充分展现了经方（大承气汤）在急危重症中的强大威力和中医辨证论治的精髓。王堉的胆识和对药效的精准预判，令人叹服。