康华中医
《醉花窗医案·痰火郁肺》这则医案，领略王堉如何拨开误治迷雾，直击痰火实证本质。
对应原文：
《醉花窗医案·痰火郁肺》
痰火郁肺
邻人郭某之女，再醮于邻村，归宁恒数月不返。一日忽患咳嗽，初略不为意，久而增盛，延人治之，则曰，此虚劳也。始而补气，继而行瘀，又转而理脾疏肝。药屡易而病不减。一日其母偕之来，俯余治。因问曰，嗽时作时止乎？抑咳则面赤气急声声接续乎？曰急甚。观其面色红润，知非虚证。乃诊其脉，则右寸浮滑而数，余则平平。告曰，此痰火郁在肺经，常苦胸膈满闷，发则痰嗽俱出，不但非虚劳，且大实热证也，进以芩连二陈丸加桑皮，木通以疏之，三日而嗽减。再请余治，则数象减而滑则依然。余曰，热退而痰仍在，不去之，恐复作，因用平陈汤加枳实大黄下之。凡二进，下顽痰数碗胸膈顿宽，而嗽亦止矣。
医案解析：痰火郁肺（实热咳嗽）
患者背景与误治经过：
患者：邻人郭某之女，再嫁邻村，常回娘家久住（“归宁恒数月不返”）。
主症：咳嗽。
起病特点：“初略不为意，久而增盛” - 起病缓慢，未重视，逐渐加重。
误诊误治：
前医诊断：“此虚劳也” (诊断为虚劳咳嗽)。
治疗过程：
“始而补气”：用补气药（如人参、黄芪等）→ 助长痰火，加重壅塞。
“继而行瘀”：用活血化瘀药 → 药不对证，无瘀可化。
“又转而理脾疏肝”：用调理脾胃、疏肝解郁药 → 偏离核心病位（肺）。
结果：“药屡易而病不减” - 多次换药，病情毫无改善。
王堉诊察：
关键问诊： “嗽时作时止乎？抑咳则面赤气急声声接续乎？” (咳嗽是断断续续的，还是咳起来就脸红气喘、一声接一声不停？)
答曰： “急甚” (非常急促，一声接一声不停)。这提示咳嗽是持续性、阵发性、剧烈的实证特点。
望诊： “观其面色红润” - 面色红润（非虚劳常见的萎黄或苍白），有力排除了虚劳诊断。
脉诊： “右寸浮滑而数，余则平平”。
右寸候肺。“浮滑而数”：
浮脉： 主表，或主病位在上（肺）。此处非表证，故指病邪（痰热）壅滞于肺，气机向上向外。
滑脉： 主痰、主热、主食滞。是痰热内盛的典型脉象。
数脉： 主热证。
“余则平平”：其他部位的脉象基本正常。说明病邪主要集中在肺经，未明显累及其他脏腑（如脾、肾）。
诊断（辨证）：
王堉诊断： “此痰火郁在肺经”。
核心病机： 痰热壅肺（痰火郁肺）。
痰火/痰热： 热邪炼液成痰，痰与热互结，壅塞于肺。
郁： 痰热之邪郁闭肺气，使肺失宣降。
症状解释：
“常苦胸膈满闷”：痰热壅塞于胸膈肺系，气机不畅。
“发则痰嗽俱出”：肺气上逆则咳；痰随气逆则咯出。
“咳则面赤气急声声接续”：痰热壅盛，肺气郁闭，欲宣不得，故咳势急迫、面红（热盛）、气急（肺气不降）。
性质判断： “不但非虚劳，且大实热证也” - 明确否定虚劳，强调是实热证（“大实热证”）。
治疗：
第一阶段：清热化痰，宣肺止咳（疏利上焦）
方药： 芩连二陈丸加桑皮、木通。
芩连二陈丸： (黄芩、黄连) + (半夏、陈皮、茯苓、甘草)。
黄芩、黄连： 苦寒，清泻肺胃实火（黄芩尤善清肺热）。
二陈汤（夏、陈、苓、草）： 燥湿化痰，理气和中。半夏、陈皮是化痰要药。
加桑白皮： 甘寒，泻肺平喘，利水消肿。专泻肺中邪热、痰火。
加木通： 苦寒，清热利尿，通利血脉。引肺热、痰热从小便而解（“疏之”）。
方义： 集中火力于清肺热（芩、连、桑皮）、化痰浊（二陈）、利水道（木通），使上焦壅滞的痰热得以清化、疏利。
疗效： “三日而嗽减” - 仅服三天，咳嗽即减轻。证明辨证准确，药证相符。
第二阶段：涤痰通腑，釜底抽薪（通降肺气）
复诊脉象： “数象减而滑则依然”。
数脉减： 肺热已部分清除。
滑脉仍在： 痰浊依然壅盛。
治则调整： “热退而痰仍在，不去之，恐复作” - 认识到痰浊是更顽固的病根，不清除干净容易复发。
方药： 平陈汤加枳实、大黄。
平陈汤： (平胃散：苍术、厚朴、陈皮、甘草) + (二陈汤：半夏、陈皮、茯苓、甘草)。 功效：燥湿运脾，行气和胃，化痰。重在祛痰湿。
加枳实： 苦辛微寒，破气消积，化痰除痞。力强，能破胸膈痰气之结。
加大黄： 苦寒，泻下攻积，清热泻火。此处并非用于通便，而是利用其泻火、破瘀、涤痰之力（肺与大肠相表里），给痰热之邪以出路，“下之” 以釜底抽薪。
方义： 在平陈汤强力燥湿化痰的基础上，加枳实破气消痰，大黄泻火涤痰通腑。旨在荡涤壅塞于肺及胸膈的顽固痰浊。
用法与疗效： “凡二进，下顽痰数碗胸膈顿宽，而嗽亦止矣。” 服用两剂后，排出大量粘稠顽痰（“顽痰数碗”），胸膈豁然开朗，咳嗽也完全停止。效果立竿见影。
总结与启示：
破除“咳嗽即虚劳”的思维定式： 本案有力批判了见久咳即断为虚劳的误诊思维。王堉通过特异性问诊（咳嗽性质）、望诊（面色红润）、精准脉诊（右寸独显浮滑数） 锁定痰热壅肺的实证本质。
脉诊定位定性的典范： “右寸浮滑而数，余则平平”是本案辨证的核心依据。明确指示病位在肺，病性为痰热壅盛。
“痰火郁肺”的病机关键： 强调痰与热互结（痰火），郁闭肺气是导致剧烈、持续性咳嗽的根本原因。常伴胸膈满闷，痰嗽俱出。
分期论治，步步为营：
先疏利（清化）： 针对热象明显（脉数），先用芩连二陈丸加桑皮、木通清肺热、化痰浊、利水道，缓解标急（咳嗽）。
后攻逐（涤荡）： 待热势稍减（数脉减），但痰浊根深（滑脉依然），果断用平陈汤加枳实、大黄，以燥湿、破气、泻下之法，强力涤除顽痰，消除病根。
善用通腑法涤痰： 加入大黄并非仅为通便，而是取其泻火、涤痰、通降之功，利用“肺与大肠相表里”的理论，给肺中痰热之邪开辟向下的出路（“下之”），实现“釜底抽薪”。这与“食积腹痛”用承气汤通腑攻积有异曲同工之妙，但目标不同（一为胃肠食滞，一为肺经顽痰）。
疗效显著： 初诊三日咳减，复诊二剂下顽痰数碗而咳止，充分验证了辨证的精准和方药的威力。排出“顽痰数碗”是痰浊得去的直观证据，“胸膈顿宽”是气机得畅的切身感受。
反对误补误攻： 前医的补气、行瘀、理脾疏肝皆未抓住肺经痰热的核心，故无效。王堉的治疗紧扣“痰”、“热”、“郁”三字，层次分明。
与前几案的关联：
与“热疟”案： 两者均为实热证。但“热疟”是阳明气分炽热（全身大热），用白虎汤清气；本案是痰热郁闭于肺（局部肺热痰壅），需清肺化痰通腑。
与“食积腹痛”案： 两者均用了通腑法（大黄）治疗上中焦实证。但“食积腹痛”是寒凝食滞壅塞胃肠，用大承气汤峻下；本案是痰热郁闭于肺，用平陈汤加枳实、大黄重在涤痰通降，下药相对缓和且有化痰药相配。
与“气郁喘嗽”案： 两者均涉及咳喘、痰。但“气郁喘嗽”是肝郁气滞导致痰阻胸肺，病机以气郁为先，初用行气破结（左金丸合颠倒木金散）；本案是痰热郁闭于肺，病机以痰火为先，治以清化涤痰。
与“胃热血结”案： 两者脉象均有局部突出（胃热血结是两关坚劲，本案是右寸浮滑数）。都体现了王堉对病位精准定位的能力。
《痰火郁肺》案是治疗实热型久咳（非虚劳）的精彩范例。王堉凭借敏锐的观察力（问咳状、望面色）和精湛的脉诊技艺（独取右寸），拨开误治迷雾，精准锁定“痰火郁肺”病机，并采取先清化疏利、后涤痰通降的分期治疗策略，尤其是巧妙运用通腑法（大黄）涤除肺中顽痰，最终取得痰去嗽止的速效。此案对临床诊治痰热壅肺型咳嗽（如急慢性支气管炎、肺炎恢复期痰热未清等）具有重要指导意义。