康华中医
《醉花窗医案·劳倦失眠脉坏难治》这则医案，它深刻地体现了中医脉诊在判断预后（尤其是危重证）中的关键作用。
对应原文：
《醉花窗医案·劳倦失眠脉坏难治》
劳倦失眠脉坏难治
商州牧赵笏山同乡，崞县人。以进士宰秦中，所至有政声，丙辰夏，以天旱祈雨，夜作早兴，又商地皆山，每祷出入崎岖甚苦。秋末忽病，商僻地少医，遣干仆入省，求余往治。余以需次人，不敢私出省，同乡武芝田观察，言于抚军吴仲容先生，乃治任随之，越秦岭而视焉。至其署，笏山尚危坐，议论风生。问何病？曰，夜不瞑目者廿日矣。问何所苦？则曰，胸满气急，饮食不思。茶后诊之，六脉俱形沉数，而右关毫无神气，乍沉乍浮，乍缓乍急，且二至而一息。余以脉非吉象，不便明言，乃曰，君所患为心火上炎，心肾不交故也。急滋阴以壮水，则得寐、笏山急索一方，乃以地黄汤加生地、桔梗进之。药下二刻，倦而就枕，沉沉酣睡，晨钟动方起。请余入曰，真仙丹也。前屡服天王补心丹，以为睡觉良药，而竟不寐。今服君药，彻夜常眠，披衣而起，如释重负，弟病虽危，有阁下神手当无恐也。再诊之，脉似稍起，而右关依然。乃进七味都气汤，又开香砂六君汤敷衍之。亟欲归省，而笏山再三款留，不得已为延三日。临行笏山食亦少进，起坐颇自如，嘱余笔论其病，余乃书曰；金水不生，脾胃枯竭，室欲惜精，少思淡食，一阳始生，病将自绝。笏山铭之。余归途无事，戏作挽联云："越秦岭而视君，愧余寡术。牧商山而怀古，想尔同仙。"入省后，芝田问笏山之病何如？余曰：必不起！曰；何故？曰：脉已败坏，焉得不死。因告以已作挽联，同人皆笑，芝田阴为料理身后，至十一月二十四日殁于署。其弟来省交代，余即书前联挽之，并道及论病数语。其弟憬然曰：阁下何神哉！叩头而去，扶柩归焉。
医案解析：劳倦失眠脉坏难治
患者背景与病因：
患者： 商州牧赵笏山（同乡，崞县人，进士出身，为官有政声）。
时间： 丙辰年（干支纪年）秋末。
诱因：
过度劳倦： 夏季因天旱频繁祈雨，需要“夜作早兴”（熬夜早起），且商州地处山区，祷雨出入“崎岖甚苦”，严重耗伤正气（尤其脾肾之气）。
环境因素： 商州地处偏僻，缺医少药，延误了及时诊治。
症状：
主症： 失眠（“夜不瞑目者廿日矣” - 连续20天无法入睡）。
兼症：
胸满气急
饮食不思（纳差）
重要细节： 患者表面尚能“危坐，议论风生”，看似精神尚可，但这是虚性亢奋或强撑的表现，掩盖了内在的严重虚损。
诊断（辨证） - 核心在脉象：
医者王堉诊脉：
总体： “六脉俱形沉数”
沉脉： 主里证。正气亏虚，气血鼓动无力；或邪气内郁。
数脉： 主热证。此处更可能是虚热（阴虚阳亢，虚火内扰）或元气虚衰，勉力搏动（危重之兆）。
关键： “右关毫无神气，乍沉乍浮，乍缓乍急，且二至而一息。”
右关： 对应脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源。
毫无神气： 脉象缺乏柔和、从容之象，是胃气衰败的绝对指征。中医认为“有胃气则生，无胃气则死”。
乍沉乍浮、乍缓乍急： 脉象散乱无根，飘忽不定，节律紊乱。这是典型的“怪脉”或“败脉”，标志着脏腑功能严重紊乱、阴阳气血即将离决。具体可归类为类似“雀啄脉”或“屋漏脉”等七怪脉的特征，是真脏脉现，死期将近的凶兆。
二至而一息： 医者一呼一吸之间（一息），患者脉搏仅跳动两次。这远低于正常（一息四至为平脉），是脉率极度缓慢的表现。结合前面的散乱无根，这是心气（推动）、肾气（根本）极度衰竭，生命之火即将熄灭的确凿证据。
王堉的结论（内心）： 看到这种脉象，王堉立刻判断患者预后极差，必死无疑（“脉非吉象”、“必不起”、“脉已败坏，焉得不死”）。但他出于医者仁心和避免增加患者心理负担的考虑，没有明言。
王堉对患者的解释（表面）： “君所患为心火上炎，心肾不交故也”。这是针对患者失眠、胸满气急等表面症状给出的解释（阴虚不能制阳，虚火上扰心神），刻意回避了脉象显示的脾胃衰败、元气将绝的根本危象。这属于一种“安慰性诊断”或权宜之计。
治疗 - 明知不可为而为之的姑息疗法：
首诊用药： “地黄汤加生地、桔梗”
地黄汤： 通常指六味地黄汤（熟地、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓）。此处加生地（增强滋阴清热凉血之力），桔梗（宣肺利咽，载药上行，或针对胸满气急）。
目的： 针对其告知患者的“心火上炎，心肾不交”病机，滋阴降火，交通心肾。
效果： “药下二刻，倦而就枕，沉沉酣睡，晨钟动方起”。患者获得了一次久违的、深沉的睡眠，感觉“如释重负”，对王堉感激涕零，信心大增（“真仙丹也”、“有阁下神手当无恐也”）。
分析： 这次显效的原因可能有：
滋阴降火确实暂时压制了虚火上扰，使心神得安。
极度疲惫衰竭的身体，在药物（尤其是熟地等滋腻补阴药）的滋养下，获得了一丝短暂的喘息和恢复机会。
强烈的心理暗示作用（患者对名医寄予厚望）。
但关键点： 脉象改善极其有限 - “脉似稍起，而右关依然”。脾胃衰败、元气将绝的根本危象丝毫没有扭转。暂时的症状缓解掩盖不了本质的凶险。
后续用药：
“进七味都气汤”：六味地黄丸加五味子。进一步补肾纳气，针对气喘、虚火上浮。仍是治标（心肾不交）。
“又开香砂六君汤敷衍之”：香砂六君子汤（人参、白术、茯苓、甘草 + 陈皮、半夏 + 木香、砂仁）。这是健脾益气，理气和胃的方子，理论上应该针对根本的脾胃虚衰。
“敷衍”二字至关重要： 王堉用这个词，坦白承认了他开此方的真实心态。他深知患者脾胃之气已绝（“毫无神气”的右关脉），非药物所能挽回。开香砂六君汤，更多是出于：
对患者强烈求生欲和信任的一种回应。
一种程序上的交代（毕竟表面症状有脾胃不运的表现）。
明知无效，聊尽人事的无奈之举。他内心已放弃治疗希望。
医嘱与预后：
书面医嘱： “金水不生，脾胃枯竭，室欲惜精，少思淡食，一阳始生，病将自绝。”
金水不生： 肺（金）肾（水）亏虚，不能相互滋生。
脾胃枯竭： 点明病根 - 后天之本已绝。
室欲惜精： 严格禁房事，珍惜元精。避免进一步耗伤根本。
少思淡食： 减少思虑（伤脾），饮食清淡（减轻脾胃负担）。
一阳始生，病将自绝： 预言患者将死于冬至前后（“一阳始生”指冬至阳气初萌之时）。在阴阳转换、极虚之时，患者虚极之体难以承受，生命将终结。
王堉的私下判断与行动：
归省途中即作挽联：“越秦岭而视君，愧余寡术。牧商山而怀古，想尔同仙。” 明确表达了对治疗无效的自责（愧余寡术）和对患者即将离世的哀悼（想尔同仙 - 用商山四皓典故喻其将逝）。
回省后，斩钉截铁地告知同乡武芝田患者“必不起”，并解释唯一原因是“脉已败坏”。
武芝田因此暗中为其料理后事。
结果： 患者果然于当年十一月二十四日（冬至在公历12月21或22日，农历十一月二十四日接近冬至）病逝于任上。其弟事后证实王堉的书面医嘱完全应验，惊叹其如神。
总结与启示：
脉诊是中医判断预后的金标准： 此案是脉诊判断死生的经典范例。王堉仅凭脉象（尤其是右关的败脉特征），就准确预言了患者的死亡，远早于症状（失眠、胸满、纳差）所显示的危重程度。这体现了中医“脉为气血之先见”、“有胃气则生，无胃气则死”理论的深刻内涵。
“真脏脉”与“胃气”的生死意义： 脉象“乍沉乍浮，乍缓乍急，二至一息，毫无神气”是典型的真脏脉、败脉、无胃气之脉。它标志着脏腑功能彻底紊乱衰竭，阴阳即将离决。一旦出现此等脉象，预后极差，医者应有清醒认识。
症状缓解不等于病根解除： 患者服用滋阴药后酣然入睡，症状显著改善，但这只是暂时的、表面的效果，是虚火暂敛或极度疲惫后的一点回光返照。根本的脾胃枯竭、元气衰败（由脉象揭示）丝毫未变。此案警示医者不能被暂时的症状改善迷惑，必须牢牢抓住脉象揭示的本质。
医者的无奈与坦诚： 王堉展现了高超的脉诊技艺和清晰的判断力。面对无法挽回的败脉，他选择了：
对患者： 用“心肾不交”解释症状，给予对症治疗以缓解痛苦，并用书面医嘱委婉告知其根本病机及养生要点（虽已无大用）。这是医者仁心的体现。
对同行/友人： 私下坦诚相告，明确预后“必不起”。这是专业上的严谨和负责。
自我表达： 通过作挽联，表达了对无力回天的遗憾（愧余寡术）和对逝者的哀思。显示了医者的人文情怀。
过度劳倦的致命性： 患者因公务（祈雨）导致过度劳累（“夜作早兴”、“出入崎岖甚苦”），是诱发此大虚之证的根本原因。警示过度消耗对生命能量的巨大损伤。
“室欲惜精，少思淡食”的普世价值： 即使在现代，节制欲望、减少思虑、饮食清淡，对于保养正气、延缓衰老、防治疾病仍有重要意义。
这则医案的核心价值在于，它用鲜活的事例证明了中医脉诊在判断疾病严重程度和预后方面的独特而不可替代的作用，尤其是当症状表现与内在病机危重程度不一致时，脉诊往往能揭示真相。同时，也展现了传统医家在面对生死时的智慧、仁心与无奈。