康华中医
《醉花窗医案·肝郁气结土败难愈》这则医案，它深刻揭示了情志内伤（肝郁）日久导致脾胃衰败（土败）的严重后果，并再次印证了脉诊在判断预后（尤其是胃气存亡）中的核心作用。
对应原文：
《醉花窗医案·肝郁气结土败难愈》
肝郁气结土败难愈
里中田大授，家少裕，而年老无子，妻悍不敢置妾，后以失业窘于财，郁而为病。城中有老医名荣同者，田素信之，请其诊视。荣曰：风寒外感也，散之不效。又视之曰年老气虚也，补之益甚。荣穷于术，乃邀余治。诊其肝脉滑数，脾部见弦急，且三至一息。乃曰，君所患为肝气郁结，木来侮土，土已败矣。病可小愈，命不可保也。田似嫌其唐突，请示一方，余以逍遥散合左金丸进之。数服而病减，进饮食矣。又请视之，诊其肝脉稍长，而脾脉如故。知不能愈，乃以逍遥散敷衍之。半月，精神爽健，出入游行。值村中演优戏，相见于庙庑，告余曰，病已全除，当无恐。余曰，脉至不息方可，后半年，余赴都，及来春归，询之，已欹殁数月矣。
医案解析：肝郁气结土败难愈
患者背景与病因：
患者： 里中（同乡）田大授。
家境： “家少裕”（家境尚可），后“失业窘于财”（失业导致经济困难）。
核心情志因素：
“年老无子”： 传宗接代压力。
“妻悍不敢置妾”： 家庭关系紧张，妻子凶悍，无法纳妾生子，精神压抑。
“失业窘于财”： 经济状况恶化，生活压力剧增。
病机起点： “郁而为病”。长期、多重的情志压力（无子之憾、妻悍之惧、失业之忧）导致肝气严重郁结。
既往误诊：
初诊（荣同）： 诊为“风寒外感”，用发散法（“散之”）无效。
复诊（荣同）： 诊为“年老气虚”，用补法（“补之”）反而加重病情（“益甚”）。
结果： 老医荣同“穷于术”，束手无策，邀请王堉诊治。
王堉的诊断（脉诊为核心）：
关键脉象：
“肝脉滑数”：左关脉（对应肝）呈现滑数。
滑脉： 主痰、主热、主食积。此处结合情志病因，更可能主痰热郁结于肝（肝郁化火，灼津为痰）。
数脉： 主热。此处为肝郁化火之象。
“脾部见弦急”：右关脉（对应脾）呈现弦急。
弦脉： 主肝病、主痛、主痰饮。此处是肝气横逆犯脾（木克土）的典型脉象。
急脉： 形容脉势紧张、绷急如弦，甚至如按刀刃。这是胃气衰败，真脏脉现（脾的真脏脉）的凶险征象！提示脾胃功能严重受损甚至衰竭。
“三至一息”：医者一呼一吸之间（一息），患者脉搏仅跳动三次。这远低于正常（一息四至为平脉），是脉率极度缓慢的表现。结合“弦急”的脾脉，是脾气（中气）极度虚弱，生机匮乏的确凿证据。
辨证与预后判断：
病机： “君所患为肝气郁结，木来侮土，土已败矣”。
肝郁气结（木郁）是根源。
肝郁化火（滑数）生痰。
肝气横逆，克伐脾土（木克土）。
脾土已被严重克伐，功能衰败（“土已败矣”），脉象“弦急”、“三至一息”是铁证。
预后： “病可小愈，命不可保也。” 王堉直言不讳地告知患者预后极差：表面的症状（肝郁气滞、纳差等）可能暂时缓解（“小愈”），但根本的脾胃衰败（“土败”）已无法逆转，生命难以保全。这是基于“有胃气则生，无胃气则死”的铁律做出的判断，脾脉“弦急”已是无胃气的真脏脉。
治疗过程与结果：
患者反应： 田大授对王堉直言的预后似有不满（“似嫌其唐突”），但仍要求开方。
第一阶段（疏肝清热，和胃降逆）：
方药： 逍遥散合左金丸。
逍遥散（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷）： 疏肝解郁，健脾养血。 柴胡疏肝，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓、甘草健脾，煨姜温中，薄荷助柴胡疏肝。
左金丸（黄连、吴茱萸）： 清泻肝火，降逆止呕。 黄连清肝火，吴茱萸疏肝下气、开郁散结。针对肝郁化火（肝脉滑数）。
目的： 疏解肝郁，清泻肝火，调和肝脾（胃）。
效果： “数服而病减，进饮食矣。” 服药几剂后，症状减轻，能进食了。这验证了肝郁气结、肝火犯胃病机的正确性，也实现了王堉预言的“病可小愈”。
第二阶段（敷衍治疗，知其不可为）：
复诊脉象： “诊其肝脉稍长，而脾脉如故。”
肝脉稍长： 肝郁有所缓解（长脉主气顺、病退）。
脾脉如故： 关键！ 脾脉仍然“弦急”、“三至一息”，毫无改善。脾胃衰败（土败）的本质丝毫未变。
王堉的应对： “知不能愈，乃以逍遥散敷衍之。”
“知不能愈”： 基于脾脉无改善，确认了之前的预后判断。
“敷衍之”： 仅用逍遥散继续治疗。这并非积极治疗，而是：
对患者诉求的一种回应（患者感觉好转，要求继续）。
对表面症状（肝郁部分）的维持性处理。
明知根本问题（土败）无法解决，不再做无谓努力（如强补脾胃）。这是医者面对“无胃气”之证的无奈与清醒。
短期效果： “半月，精神爽健，出入游行。” 患者感觉良好，甚至能外出看戏（“值村中演优戏”），并自信地对王堉说“病已全除，当无恐”。
王堉的警示： “脉至不息方可”。在患者乐观之时，王堉再次强调：只有脉象恢复到正常的速率（一息四至以上，体现胃气恢复），才算真正安全。暗示其“三至一息”的脾脉仍是致命隐患。
最终结局： “后半年，余赴都，及来春归，询之，已殁数月矣。” 半年后（王堉从京师归来），得知田大授已在数月前（推测是冬末春初，阳气生发而虚体不支之时）去世。完全验证了王堉“命不可保”的预后判断。
总结与启示：
情志内伤（肝郁）的深远危害： 本案是长期、严重情志压抑（肝郁）导致木旺克土、脾胃衰败（土败）的典型案例。肝郁不仅是气滞、化火，更会严重损伤后天之本（脾胃），危及生命。
脉诊是判断预后（生死）的终极标尺：
肝脉滑数： 揭示了肝郁化火生痰的核心病机。
脾脉弦急 + 三至一息： 这是脾的真脏脉（无胃气之脉），是诊断“土已败矣”和预言“命不可保”的唯一且确凿的依据。其重要性远超过表面症状的改善（精神爽健、能进食看戏）。
王堉的精准与坦诚： 敢于根据脉象直言预后，不因症状暂时改善而动摇。
“病可小愈，命不可保”的深刻内涵：
针对病机（肝郁化火）的治疗（逍遥散合左金丸）可以有效缓解相关症状（“病减”、“进饮食”），实现“小愈”。
但针对根本（脾胃衰败）的“土败”，却无法逆转。因为“无胃气”标志着生命能量的源泉枯竭，非药物所能再生。这是中医对生命规律深刻认知后的无奈。
“敷衍”治疗的无奈与智慧： 在确认无法治愈后，王堉仅用逍遥散“敷衍”。这并非不负责任，而是：
避免使用可能徒劳无功甚至有害的“猛药”（如强补壅滞）。
给予患者相对舒适的最后时光（“精神爽健，出入游行”）。
符合“无胃气则死”的客观规律。
生活处境与健康的关联： 患者的处境（年老无子、妻悍、失业）是致病的根源。医者能治病，却难改命（社会处境、家庭关系）。王堉在医案中隐含了对患者遭遇的同情。
警示意义： 此案强烈警示：长期的不良情绪（郁怒、忧虑、压抑）对身体（尤其是脾胃）的损害是深远的、甚至是致命的。调畅情志、疏解肝郁对于维护健康至关重要。
这则医案的核心价值在于：
以令人信服的实例（精准的脉象判断、症状的暂时缓解与最终的死亡结局），再次证明了“有胃气则生，无胃气则死”这一中医核心预后原则的不可动摇性。
揭示了肝郁（情志病）日久导致“土败”（脾胃衰绝）的严重病理转归。
展现了传统医家王堉见微知著、洞察生死的高超脉诊技艺，以及在残酷预后面前既坦诚直言又保持仁心（提供姑息治疗）的医德风范。他对“敷衍”治疗的运用，体现了一种面对生命极限时的务实智慧。