康华中医
《醉花窗医案·阴虚肝郁双目痛楚》这则医案，它清晰地展示了王堉如何运用“肝开窍于目”和“乙癸同源”的理论，精准治疗因阴虚肝郁导致的目疾。
对应原文：
《醉花窗医案·阴虚肝郁双目痛楚》
阴虚肝郁双目痛楚
乔某之子名夏清，忽踵门，先以函入，拆视之，词极文雅谦抑，延之入。问之，已入县庠。据云一别十余年，家道零落，又以嫂氏妒悍，避其虐，舌耕于祁县。春来乍得眼疾，两珠痛楚，夜则尤甚。易数医，无少效。因忆前治家君之病，甚有确见，故特来请治。余拨其眶视之，则黑珠周围起白膜，带二三红血点。诊其脉，则左关弦滑，尺微细。乃曰，此阴亏肝郁也。幸未久，尚无害。若再迟数月，则生外障，翳膜遮睛，则揭去匪易。乃先开一疏肝散，又继以杞菊地黄汤，二方并付之。告之曰：先服疏肝散三四剂，痛当止；继服地黄汤不十剂，当无事矣。每晚临卧，以火酒洗之，避风寒辛热，遥遥数十里可勿再来省往返也。夏清揖而去。半月后，忽自称谢，渭目疾痊愈，专申感悃，并偕邻村郭某来云，亦有病求治，余适在城中宴会，未及见，后不果来。
医案解析：阴虚肝郁双目痛楚
患者背景与求诊：
患者： 乔夏清（乔某之子，王堉曾成功治愈其父乔某的“湿痹”）。
身份： “已入县庠”（秀才）。
处境： “家道零落，又以嫂氏妒悍，避其虐，舌耕于祁县。” - 家境衰落，因嫂子凶悍虐待，被迫离家到祁县做教书先生（舌耕）。暗示情志抑郁不畅（肝郁）。
主诉： “春来乍得眼疾，两珠痛楚，夜则尤甚。” - 春季突发眼病，双眼（黑睛？）疼痛，夜间加重。
病程与治疗史： “易数医，无少效。” - 换过几位医生，都无效。因父亲曾被王堉治愈，故慕名而来。
王堉的诊断过程：
眼部局部检查： “拨其眶视之，则黑珠周围起白膜，带二三红血点。”
黑珠（黑睛）： 相当于角膜。
白膜： 可能指角膜缘的混浊、水肿，或早期角膜云翳/炎症浸润。
红血点： 角膜缘或结膜的充血、血管翳。
解读： 这是肝经风热或阴虚火炎上攻于目的局部表现，提示炎症或早期器质性病变。
脉诊： “诊其脉，则左关弦滑，尺微细。”
左关脉（肝）：弦滑 - 弦脉主肝郁；滑脉主热（郁而化热）、主痰（郁热灼津）。明确指向肝气郁结化热。
尺脉（肾）：微细 - 微细脉主阴阳气血俱虚，尤以肾精（阴）亏虚为甚。
辨证与病机分析： “此阴亏肝郁也。”
肾阴亏虚（尺微细）： 肾阴为全身阴液之本。肾阴不足，不能滋养肝木（乙癸同源/肝肾同源），则肝失濡养，易致肝阳偏亢或肝郁化火。
肝气郁结化热（左关弦滑）： 情志不畅（家道零落、嫂悍避虐）导致肝气郁结，郁久化热（滑脉）。
病机上攻于目： “肝开窍于目”。肝经郁热循经上扰清窍，灼伤目络，故见黑睛周围白膜（热灼津液成浊）、红血点（热迫血行）。夜属阴，阴虚则夜间虚火更旺，故痛楚“夜则尤甚”。
预后判断与警示： “幸未久，尚无害。若再迟数月，则生外障，翳膜遮睛，则揭去匪易。”
现状： 病发不久（“春来乍得”），病变尚浅（白膜初起，血点少），未形成顽固翳障（外障），可治。
警示： 若拖延不治，肝郁化火、阴虚火炎持续灼伤目络，将发展成“外障”（角膜或外眼顽固病变），形成“翳膜”（瘢痕、混浊）遮蔽瞳孔，则治疗困难（“揭去匪易”），视力受损。
治疗策略与处方：
分阶段治疗：
第一阶段（急则治标，疏肝清热）：
方药：疏肝散（具体方剂未详述，但根据“疏肝”之名和病机“肝郁化热”，推测可能包含柴胡、白芍、香附、郁金、栀子、丹皮、夏枯草、菊花等疏肝清热、清肝明目之品）。
目的： 迅速疏解肝郁，清泻肝经郁热，缓解眼部疼痛（“痛当止”）。
疗程： “三四剂”。
第二阶段（缓则治本，滋补肝肾）：
方药：杞菊地黄汤（六味地黄丸 + 枸杞子、菊花）。
六味地黄丸（熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓）： 滋补肾阴（壮水之主）。
加枸杞子： 滋补肝肾，益精明目。
加菊花： 清肝明目，平抑肝阳。
目的： 滋补肾阴以涵养肝木（治本），清肝明目以消除余热和翳膜（治标）。标本兼治，巩固疗效，恢复目力。
疗程： “不十剂”（不到十剂）。
外治法： “每晚临卧，以火酒洗之。”
火酒： 可能指温热的白酒，或特制的药酒（如含活血通络、清凉止痛成分）。
目的： 局部清洁，活血通络，促进眼部气血流通，辅助消肿止痛。温热之性（火）或可助药力渗透。
生活调护： “避风寒辛热。”
避风寒： 防外邪（风邪易引动肝风/加重目疾）。
避辛热： 忌食辛辣（助肝火）、温热（助内热）之物。如辣椒、酒（内服）、羊肉等。
医嘱与效果：
减少奔波： “遥遥数十里可勿再来省往返也。” 考虑到患者路途遥远，且病情可预期，为免其奔波劳顿（劳则耗气伤阴），嘱其按方服药即可，不必复诊。体现医者仁心。
效果： “半月后，忽自称谢，谓目疾痊愈。” 患者半月后专程来道谢，告知眼病已痊愈。验证了王堉辨证的准确性和治疗方案的显著效果。
总结与启示：
“肝开窍于目”与“乙癸同源”理论的完美应用：
眼病（目痛、白膜、血点）从肝（郁热）肾（阴虚）论治。
肾阴亏虚（尺微细）是根本，导致肝失濡养。
肝气郁结化热（左关弦滑）是直接诱因和病机关键，郁热上攻于目致病。
治疗上，先疏肝清热治标（疏肝散），后滋肾养肝治本（杞菊地黄汤），层次分明。
局部检查与整体辨证相结合： 王堉不仅诊脉，还“拨其眶视之”，详细观察眼部病变（黑珠白膜、红血点），将局部表现与全身病机（阴虚肝郁）紧密联系，为精准辨证提供重要依据。
时间因素（夜间加重）的辨证价值： “夜则尤甚”是提示阴虚火旺的重要线索（夜间阳入于阴，阴虚不能制阳，虚火更旺）。
季节因素（春季发病）的关联： 春季肝木当令，肝气易郁易亢。患者春季发病，与肝密切相关。
情志因素的潜在影响： 患者因家道零落、嫂悍避虐而情志抑郁，是导致“肝郁”的重要社会心理背景。
预见性治疗与防微杜渐： 王堉准确预见了若不及时治疗将发展成“外障”、“翳膜遮睛”的严重后果，并强调早期治疗的重要性（“幸未久”）。
综合疗法： 内服汤药（分阶段） + 外洗（火酒） + 生活调护（避风寒辛热），多管齐下。
医患沟通与人文关怀： 解释清晰（告知病机、预后、疗程），减少患者疑虑；考虑周全（免其长途复诊奔波）。
这则医案的核心价值在于：
为中医眼科治疗因肝肾阴虚、肝郁化火导致的目赤肿痛、翳膜初起（相当于现代医学的角膜炎、虹睫炎早期或某些慢性结膜炎等）提供了经典范例。
完美诠释了从肝（郁热）肾（阴虚）论治眼病的思路和分阶段治疗（先疏肝清热后滋补肝肾）的策略。
强调了局部检查（望目）在眼科辨证中的重要性。
体现了王堉见微知著（从早期症状预见严重病变）的能力和综合治疗的理念。杞菊地黄汤至今仍是治疗肝肾阴虚型眼病的常用方剂。