康华中医
《醉花窗医案·年老血崩阴阳两虚》这则医案，它深刻体现了王堉在危急重症（老年血崩）中，精准把握“阴阳两虚、气随血脱”的核心病机，并运用“回阳固脱、益气摄血”的治法，成功挽救生命的精湛医术与仁心。
对应原文：
《醉花窗医案·年老血崩阴阳两虚》
年老血崩阴阳两虚
邻人刘锡庆之姊，三醮而仍寡，年近五旬，忽患血崩，村医以为蹉跌，用发灰地榆类涩之而不效。经月余，来邀余治，见其面白如灰，气息仅属，甚不堪。视其脉则沉细迟弱，凡虚象无所不有。乃曰，此病危如朝露，过半月，恐不救也。又贫寒难事药饵，急欲辞归，其婿忽止之曰：岳母病如可愈，药钱我任之，万一不救，则不必矣。余感其义，乃告之曰：君热肠如是，余当竭力，虽无旦夕效，然性命或无碍也。投以大剂六味回阳饮（方：附子炮姜甘草当归党参肉桂），二日而精神起，然崩则如故。其婿来曰，命似可救，而血崩不止。余曰，君无虑，止血崩实易事，但岳母阳阴两虚，不固其气，血崩难止。今有回阳饮以作其气，再用提补，靡不效矣。又投人参养荣丸，加柴胡，升麻以提之，又加芡实、龙骨以涩之，凡五进而血止，因命专服人参养荣丸，两月后，偕其婿来敛衽拜谢。就内人取针线数事而去。越数日精心密缕，封而呈焉。并云贫无可酬，聊以手指答救命之恩云耳。
医案解析：年老血崩阴阳两虚
患者背景与病情：
患者： 邻人刘锡庆之姊。
年龄与经历： “年近五旬”，“三醮而仍寡”（三次嫁人仍守寡）。暗示长期情志抑郁、生活艰辛，耗伤气血。
主症： “忽患血崩” - 突发大量阴道出血（崩漏）。
病程与误治： “村医以为蹉跌，用发灰地榆类涩之而不效。经月余” - 村医误判为“蹉跌”（可能指跌打损伤或意外导致的血崩？），用炭类止血药（发灰）和凉血止血药（地榆）强行收涩，无效。病情拖延一个多月。
危重状态： “见其面白如灰，气息仅属，甚不堪。” - 面色惨白如灰（重度贫血），气息微弱（濒危状态）。病情极其凶险。
王堉的诊断（脉诊定乾坤）：
关键脉象： “视其脉则沉细迟弱，凡虚象无所不有。”
沉脉： 主里证，主虚（气血亏虚，鼓动无力）。
细脉： 主阴血亏虚。
迟脉： 主寒证（阳虚生内寒）。
弱脉： 主阳气虚衰，气血俱虚。
“凡虚象无所不有”： 综合脉象，是气血阴阳俱虚至极（尤以阳气衰微为急）的典型表现。
辨证与预后判断： “此病危如朝露，过半月，恐不救也。” - 基于极度虚弱的脉象和濒死状态，王堉直言患者命在旦夕，预后极差。这体现了其诊断的准确性和对病情的清醒认识。
核心病机： 虽未明言，但综合脉象、症状（血崩月余、面白如灰、气息奄奄）及后续用药，病机为：
阴阳两虚： 长期情志、生活耗伤，加之暴崩失血，导致阴血枯竭（面白、细脉）与阳气衰微（迟弱脉、气息奄奄）并见。
气随血脱： 大量失血（血崩）不仅耗血，更导致气无所附，随血而脱。这是当前最危急的环节（“气息仅属”）。
失治误治加重： 村医误用寒凉收涩（地榆、发灰），可能更伤阳气，且强行止血未成功，反使气血耗伤更甚。
治疗挑战与转机：
挑战： “又贫寒难事药饵” - 患者家境贫寒，无力承担药费。王堉“急欲辞归”，既是经济现实，也因病情危重难治。
转机： “其婿忽止之曰：岳母病如可愈，药钱我任之，万一不救，则不必矣。” - 女婿深明大义，主动承担药费风险（只付有效药钱）。王堉“感其义”，决定全力救治。
分阶段治疗方案：
第一阶段（急则固脱，回阳救逆）：
方药： 大剂六味回阳饮（附子、炮姜、甘草、当归、党参、肉桂）。
组方解析（回阳救逆 + 益气养血）：
回阳救逆： 附子（大辛大热，回阳救逆）、炮姜（温中回阳，止血）、肉桂（补火助阳，引火归元） - 急挽垂绝之元阳，针对阳气衰微、气随血脱的危象。
益气固脱： 党参（大补元气）、炙甘草（补脾益气，调和诸药） - 峻补元气以固脱。
养血和血： 当归（补血活血，引血归经） - 在回阳益气基础上，兼顾补血，且其性温，不碍回阳。
目的： 力挽狂澜，回阳固脱，挽救生命。先解决“气脱”这个最致命的问题。
效果： “二日而精神起” - 仅服两天，精神即好转（元气渐复，阳回脱固）。 证明回阳救逆、益气固脱立竿见影！但“然崩则如故” - 出血仍未止住。
第二阶段（升提固摄，止血治标）：
患者疑虑： 其婿见出血未止，担忧“命似可救，而血崩不止”。
王堉解释病机与治法： “君无虑，止血崩实易事，但岳母阳阴两虚，不固其气，血崩难止。今有回阳饮以作其气，再用提补，靡不效矣。”
核心： 止血的关键在于“固气”！患者阴阳两虚（尤其气虚下陷），气不摄血是出血不止的根本原因。
策略： 第一阶段已用回阳饮“作其气”（振奋、巩固了阳气/元气），现在可以升提下陷之气以摄血。
方药： 人参养荣丸（汤？）加柴胡、升麻、芡实、龙骨。
人参养荣丸（人参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、白芍、黄芪、肉桂、五味子、远志、陈皮、生姜、大枣）： 温补气血，养心安神。 在十全大补汤（八珍+黄芪肉桂）基础上加五味子、远志、陈皮，更具安神理气之效。此方大补气血，尤其擅长补气摄血。
加柴胡、升麻： 升提下陷之中气。利用其升提之力，使下陷之气上升，从而摄血止血。这是针对“气不摄血”病机的关键药对。
加芡实、龙骨： 收敛固涩止血。芡实益肾固精止带，龙骨收敛固涩、镇惊安神。在补气升提的基础上，加强止血效果。
目的： 在阳气回复、元气初固的基础上，大补气血（尤其补气）、升提中气以摄血，辅以收敛固涩止血。
效果： “凡五进而血止” - 仅服五剂，血崩完全停止。 证明“固气摄血”思路完全正确，效果卓著。
第三阶段（巩固疗效，培补气血）：
方药： “因命专服人参养荣丸”。
目的： 血止后，需长期培补因崩漏而严重耗伤的气血，恢复体质，防止复发。丸剂便于长期服用。
疗程： “两月后” - 坚持服用两个月。
疗效与医患情谊：
结果： “两月后，偕其婿来敛衽拜谢。” - 患者康复，亲自前来郑重道谢。
感人回馈： 患者知恩图报，但因贫寒，“就内人取针线数事而去。越数日精心密缕，封而呈焉。” - 向王堉夫人借取针线布料，回家精心缝制物品作为谢礼。“并云贫无可酬，聊以手指答救命之恩云耳。” - 以亲手女红表达救命之恩。体现了淳朴真挚的医患情谊。
王堉的记录： 特意记录此细节，表达了对患者心意的珍视和对贫寒者的仁心。
总结与启示：
“有形之血不能速生，无形之气所当急固”： 本案是清代程国彭《医学心悟》这一名言的完美诠释。
危急阶段（气随血脱）： 当患者“气息仅属”时，首要任务是回阳固脱救气（六味回阳饮），而非强行止血。气固则生命可保。
稳定阶段（气不摄血）： 待阳回脱固（“精神起”）后，方以大补气血、升提固气（人参养荣丸加升、柴）为主止血。气足则能摄血。
“阴阳两虚”的辨识与处理：
脉象“沉细迟弱” 是诊断阴阳（气血）两虚的金标准。
治疗上，先救阳（回阳饮）后补阴血（人参养荣丸）。在阳脱危象面前，救阳是第一位的。阳生阴长，阳固则阴血有生化之机。
“固气摄血”是治疗虚证崩漏的根本： 尤其对于年老、久崩、极度虚弱者，单纯收涩（如发灰地榆）或寒凉止血往往无效甚至有害。必须大补元气（参、芪）、升提下陷之气（升、柴），使气能摄血，血自归经。
方剂的精准选择与化裁：
六味回阳饮（四逆加人参、当归、肉桂）： 在回阳救逆（附子、炮姜、甘草）基础上，加人参益气固脱，当归养血和血引血归经，肉桂助阳引火归元。是回阳固脱的峻剂。
人参养荣丸 + 升麻、柴胡、芡实、龙骨： 以温补气血为本，加升提药（升、柴）解决气陷不摄的核心矛盾，加收敛药（芡实、龙骨）辅助止血。标本兼治，主次分明。
剂型转换： 危急期用汤剂（六味回阳饮、加味人参养荣汤）力猛效专；稳定恢复期用丸剂（人参养荣丸）缓图长效。
医者仁心与社会担当：
王堉面对贫病交加、命悬一线的患者，因女婿的义举（承担药费风险）而全力施救。
成功救治后，对患者“以手指答恩”的贫寒谢意，予以珍视和记录，体现了对底层民众的深切同情与尊重。
敢于直言预后（“危如朝露”），也敢于在有一线希望时全力救治。
这则医案的核心价值在于：
为救治老年、危重、虚证崩漏（相当于功能失调性子宫出血大出血、或器质性疾病导致的严重失血性休克） 提供了经典范例，完美演绎了“急固其气，缓止其血”的救治原则。
深刻阐释了“气随血脱”、“气不摄血” 的病机转换及其对应的“回阳固脱” 与 “益气升提摄血” 的治法。
展示了王堉在危急重症中的决断力（大剂回阳）、对病机的深刻洞察力（固气摄血）、组方用药的精妙（经典方化裁）以及悲天悯人的医德。其救治策略，即使在现代医学背景下，对处理失血性休克和后续恢复仍有重要借鉴意义。患者以女红相酬的细节，更成为中医史上医患情深的动人篇章。