康华中医
《醉花窗医案·脾虚肝郁》这则短小精悍却疗效显著的医案，它清晰地展示了王堉如何在瘟疫流行背景下，通过精准的鉴别诊断和脉诊，避免误治，并运用经典方剂逍遥散取得速效。
对应原文：
《醉花窗医案·脾虚肝郁》
脾虚肝郁
先生之弟妇，患头痛发呕，饮食不思．时瘟疫盛行，疑为时症，余偶到塾，其侄兰芬兄言其状，并邀之治。问身觉憎寒壮热乎？曰，否。问身痛鼻塞乎？曰，否。然则非时症。诊其脉，则左关弦滑，余俱细弱。告兰芬曰：此脾虚肝郁也，作时证治，必散之，虚而散，则大误矣。兰芬请一方，因以逍遥散进。余过而忘之，越数日，见兰芬，告余曰，药才二服，病全除矣。
医案解析：脾虚肝郁
患者背景与病情：
患者： 王堉老师庞芸圃先生的弟媳。
主诉： “患头痛发呕，饮食不思” - 主要症状是头痛、呕吐、食欲不振。
背景： “时瘟疫盛行” - 当时正值瘟疫（可能指流感、伤寒等急性发热性传染病）流行时期。这使得患者和家属很容易将不适症状与瘟疫联系起来。
鉴别诊断（排除时症/瘟疫）：
王堉没有直接诊视病人，而是通过其侄儿（兰芬）了解病情，并进行了关键的问诊：
“问身觉憎寒壮热乎？曰，否。” - 是否有怕冷发热（恶寒发热）？ 答：没有。
“问身痛鼻塞乎？曰，否。” - 是否有全身酸痛、鼻塞（表证常见症状）？ 答：没有。
结论： “然则非时症。” - 基于无恶寒发热、无身痛鼻塞这两个关键点，王堉果断排除了患者得的是当时流行的瘟疫（时症）。瘟疫通常具有外感表证（恶寒发热、身痛）或传染性热病的特点。
脉诊与辨证：
脉象： “诊其脉，则左关弦滑，余俱细弱。”
左关脉（肝）：弦滑 - 弦脉主肝郁；滑脉主痰、主气机不畅（郁而化生痰气交阻）。明确指向肝气郁结。
其他脉象（余俱细弱）： 细弱脉主气血不足，尤以脾气虚弱为甚（脾主运化，气血生化之源）。
辨证： “此脾虚肝郁也” - 综合症状（头痛、呕吐、纳差）和脉象（左关弦滑主肝郁，余脉细弱主脾虚），诊断为脾虚肝郁。
病机链条：
脾虚（细弱脉）： 运化失职 → 饮食不思（纳差）；气血生化不足 → 正气不足（脉弱）。
肝郁（左关弦滑）： 肝气郁结 → 气机不畅 → 头痛（肝经循行头侧）；肝气横逆犯胃 → 胃失和降 → 发呕（呕吐）。
批判潜在误治风险与阐明治法：
警示误治： “作时证治，必散之，虚而散，则大误矣。”
风险： 如果误诊为瘟疫（时症），必然会用发散解表药（如治疗风寒或风热感冒的药，性质多辛散）。
危害： 患者本质是脾虚（虚），再用发散药（“散”），会耗散本已不足的正气，使虚者更虚，导致严重后果（“大误矣”）。
正确治法： 基于“脾虚肝郁”的病机，治法应是疏肝解郁，健脾和胃。
治疗与速效：
方药： “因以逍遥散进。” （柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、煨姜、薄荷）。
方义：
疏肝解郁： 柴胡（疏肝）、薄荷（助柴胡疏肝）、当归、白芍（养血柔肝） → 针对肝郁（左关弦滑）导致的头痛、呕吐。
健脾和胃： 白术、茯苓、甘草、煨姜（健脾益气，和胃止呕） → 针对脾虚（余脉细弱）导致的饮食不思（纳差），并辅助止呕。
调和肝脾： 全方使肝气得舒，脾运得健，气机调和。
效果： “药才二服，病全除矣。” - 仅服两剂药，所有症状（头痛、呕吐、纳差）完全消失！ 效果极其迅速显著。
总结与启示：
精准鉴别诊断是前提： 在瘟疫流行背景下，王堉通过关键问诊（有无恶寒发热、身痛鼻塞），成功排除了“时症”（瘟疫），避免了误用发散药伤正的严重错误。体现了中医“辨证求因”的重要性。
脉诊是定病机的关键： “左关弦滑，余俱细弱” 的脉象，是诊断“脾虚肝郁”的核心依据：
左关弦滑 = 肝郁气滞（是标/实）。
余脉细弱 = 脾气虚弱（是本/虚）。
“肝郁犯胃（脾）”病机的典型表现： 本案症状（头痛、呕吐、纳差）是“脾虚肝郁”或“肝气犯胃”的经典组合：
肝郁气滞 → 头痛（肝经上巅）。
肝气横逆犯胃 → 胃气上逆 → 呕吐。
脾虚失运 → 纳差。
逍遥散是治疗“脾虚肝郁”的效方： 该方疏肝、健脾、养血、和胃，药性平和，标本兼顾，完美契合本案病机。其“二服病除” 的速效，充分证明了方证对应的威力。
反对“见症套病”，强调辨证论治： 王堉严厉批评了不顾病机本质、仅凭症状（头痛呕吐）和时令（瘟疫流行）就套用“时症”治法的错误（“必散之…大误矣”）。这是对中医核心原则的坚守。
简洁医案的价值： 本案虽短，却要素齐全（背景、症状、鉴别、脉诊、辨证、治法、方药、疗效），清晰展示了王堉敏锐的鉴别力、精准的脉诊、娴熟的方药运用以及对误治风险的警惕。其速效也彰显了中医治疗内伤杂病（非外感）的优势。
这则医案的核心价值在于：
为在流行病高发季节鉴别内伤（脾虚肝郁）与外感（时症瘟疫） 提供了清晰的思路（问诊要点：恶寒发热、身痛鼻塞）。
完美诠释了“脾虚肝郁” 这一常见病机的脉诊特点（左关弦滑 + 余脉细弱）和临床表现（头痛、呕吐、纳差）。
展示了逍遥散治疗“脾虚肝郁”型头痛、呕吐、纳差 的卓越效果，堪称此类病证的经典方剂。
警示医者必须严格辨证，避免“见症套病”，尤其在特殊时期（如瘟疫流行），误用发散解表法治疗虚证内伤，后果严重。