康华中医
《醉花窗医案·寒疟》这则医案，它生动展现了王堉在特定气候环境下对疟疾的预防性干预（“治未病”），以及针对个体差异（寒疟）精准施治的智慧。
对应原文：
《醉花窗医案·寒疟》
寒疟
丁未岁，余读于乡之僧寺。是年太阴司天，五月后阴雨经旬，里中地极下湿，而农家露宿于野，外感风寒，必病疟利。因先配常山酒一坛施之。六月半疟果大作，凡十人而五六，取酒者接踵至，保全颇多。至七月中，疟少息而酒亦罄矣，寺僧名昌裕，素无赖，以佘在寺稍敛迹。旋亦病疟，向余求酒，余以酒已完，欲再制之非浸渍十数日不可，仓卒不能办。昌裕似嫌余吝，乃招而来曰：子怒我错矣，疟虽一病，而人之虚实禀赋不同，余所施之酒，未必人人尽效。我为若治之何如?僧始转怒为喜，乃诊其脉，则弦而迟。告曰：弦是疟正脉，而迟则寒象。子患寒疟，发必多寒少热，且先寒后热，身痛无汗。僧曰：良是。乃以越婢汤发之，二日疟少止，令五服则全愈矣。
医案解析：寒疟
背景：气候异常与群体预防（“治未病”）
时间与地点： “丁未岁”（干支纪年），“余读于乡之僧寺”。
气候特点： “是年太阴司天，五月后阴雨经旬，里中地极下湿” - 当年湿气主令（太阴司天），五月后长时间阴雨，地面极度潮湿。这种寒湿环境是疟疾（泛指感受风寒湿邪引起的寒热往来疾病）的重要诱因。
高危人群： “而农家露宿于野” - 农民在野外露宿，易感风寒湿邪。
预判疾病： “外感风寒，必病疟利。” - 王堉预见到这种环境加露宿，必然导致疟疾（疟）和痢疾（利） 流行。
预防措施： “因先配常山酒一坛施之。” - 预先配制了常山酒（常山是传统截疟要药，酒能行散药力），免费提供给村民。体现了王堉的“治未病”思想和仁心。
群体干预效果：
“六月半疟果大作，凡十人而五六” - 六月果然疟疾大流行，十人中就有五六人得病。
“取酒者接踵至，保全颇多。” - 领常山酒的人络绎不绝，很多人因此得到救治或预防（“保全颇多”）。证明常山酒在群体性疟疾防治中有效。
资源耗尽： “至七月中，疟少息而酒亦罄矣。” - 七月疟疾稍缓，常山酒也用完了。
个案：僧人昌裕患病与误解
患者： 寺僧昌裕（“素无赖”，因王堉在寺中暂住而有所收敛）。
患病与诉求： “旋亦病疟，向余求酒” - 昌裕也得了疟疾，向王堉索要常山酒。
现实困难： “余以酒已完，欲再制之非浸渍十数日不可，仓卒不能办。” - 酒已用完，重新配制需浸泡十几天，仓促间无法提供。
患者误解： “昌裕似嫌余吝” - 昌裕以为王堉吝啬不给。
王堉的解释与个体化诊疗：
阐明个体差异： “子怒我错矣，疟虽一病，而人之虚实禀赋不同，余所施之酒，未必人人尽效。” - 王堉指出：
疟疾虽名同，但患者体质（虚实）、禀赋（个体差异）不同。
常山酒并非对所有人都有效（“未必人人尽效”）。
暗示昌裕的情况可能不适合常山酒。
主动提出诊治： “我为若治之何如？” - 主动提出为他个人诊治。
患者转念： “僧始转怒为喜”。
精准诊断（寒疟）：
脉诊： “乃诊其脉，则弦而迟。”
弦脉： 疟疾本脉，主病、主痛。
迟脉： 主寒证（寒性凝滞，气血运行迟缓）。
辨证与病机分析： “告曰：弦是疟正脉，而迟则寒象。子患寒疟，发必多寒少热，且先寒后热，身痛无汗。”
明确诊断为 “寒疟”（以寒邪为主的疟疾）。
解释脉象与症状的对应关系：
脉迟 → 寒象。
寒疟发作特点 → 多寒少热，先寒后热（寒邪偏重）。
寒邪束表 → 身痛无汗。
患者确认： “僧曰：良是。” - 症状完全符合。
治疗与效果：
方药： “乃以越婢汤发之” （麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草）。
方义： 发汗解表，清泄郁热（兼清里热）。 麻黄、生姜发汗散寒解表（针对寒邪束表、身痛无汗）；石膏清泄郁热（针对可能存在的轻度里热，或防止麻黄过燥）；甘草、大枣调和药性，顾护脾胃。
选用越婢汤而非常山酒/其他截疟药的用意：
病机核心是 “寒邪束表”（无汗、身痛、寒重），而非单纯的疟邪。
越婢汤能开腠理、散寒邪、透邪外出，解除表闭。表气通，营卫和，则寒热往来（疟状）自止。体现了“治病求本”（治其感受的寒邪）的思路。
常山酒主要针对疟邪本身（截疟），对此类表寒闭郁明显者可能力有不逮。
效果：
“二日疟少止” - 服药两天后，疟疾发作减轻（寒热往来减少）。
“令五服则全愈矣。” - 要求服完五剂药，则完全痊愈。
总结与启示：
“治未病”的实践： 王堉根据“太阴司天”、阴雨潮湿的气候特点和农民露宿的生活方式，预判疟疾流行，并提前配制发放常山酒进行群体预防和治疗，取得良好效果（“保全颇多”）。这是中医“上工治未病”思想的典范。
个体化诊疗原则： 面对僧人昌裕的误解和索药，王堉强调 “疟虽一病，而人之虚实禀赋不同”，并主动提出个体化诊治。这体现了中医辨证论治、因人制宜的核心原则。常山酒虽有效，但非万能。
“寒疟”的辨识与治疗：
诊断要点：
脉象：弦而迟（弦为疟脉，迟主寒）。
症状：多寒少热，先寒后热，身痛无汗（寒邪束表特征）。
核心病机：寒邪外束肌表（为主），导致营卫不和，发为寒热往来（疟状）。
治法：解表散寒为主（而非单纯截疟）。
方药：越婢汤（开腠理、散寒邪、透邪外出）。麻黄、生姜散寒解表力强，石膏监制其燥热。此方选择精准，紧扣“寒邪束表”这一主要矛盾。
“治病求本”的体现： 王堉没有因“疟”之名而局限于截疟，而是抓住“寒邪束表”的根本病机，用越婢汤解表散寒，使表解而疟自止。
疗效验证： “二日疟少止”、“五服全愈”，效果显著且迅速。
医患沟通技巧： 面对误解（“嫌余吝”），王堉以理服人（解释个体差异），并主动提供解决方案（亲自诊治），成功化解矛盾（“转怒为喜”）。
这则医案的核心价值在于：
展示了在特定环境（湿寒气候）下，中医 “治未病”（群体预防性干预） 的具体实践（常山酒）。
完美诠释了中医 “同病异治” 的原则：同为“疟”，群体防治可用常山酒，但个体（昌裕）因属“寒疟”表闭明显，则需用越婢汤解表散寒。
提供了 “寒疟”（表寒闭郁型疟疾） 的经典辨证（脉弦迟、多寒少热、身痛无汗）和治疗（越婢汤发汗解表）范例。
体现了王堉 “治病求本” 的思维（治寒邪而非仅截疟）、精准的脉症合参能力以及对个体差异的尊重。其处理医患误解的方式也值得借鉴。