
康华中医
这则《醉花窗医案·阴热斑疾》的医案,通过作者王堉救治甥子映昌的斑疹重症,再次强调了透过表象辨明“阴虚内热”本质的重要性,并对误治乱象提出警示。以下是对案例的深度解析:
对应原文:
《醉花窗医案·阴热斑疾》
阴热斑疾
余甥名映昌,以服贾奔走,兼不节饮食,四月忽得斑疾。初斑未清,请董医视之,董以时症兼食,用五积散,病益重,浑身如丹,目睛皆赤。有老女医为人按摩,延视之,知为斑,乃以针刺其舌,又刺其阴而吮之。心稍清,气稍定,而热则如故。余知而省之。见面汗如流,口唇焦破,以为阳明胃热。诊其脉则沉而数。问二便,则小便赤,大便如常。腹亦绵软。知为阴热无可下,宜清之。乃以知柏地黄汤进之。初服而热减,三服而热清。困卧不起,面目黄瘦矣。惟急索食。告之曰,病已去,不必服药,惟饮食宜清淡减少,否则恐复发也,调养一月而安。此亦阴热症也。
核心病案回顾
患者背景与诱因:
甥子映昌,因经商奔波劳碌 + 饮食不节(伤脾助湿)。
发病时间:四月(春夏之交,湿热渐盛)。
误诊误治过程:
第一位医生(董医):
诊断:“时症兼食”(外感时邪 + 食滞)。
处方:五积散(麻黄、白芷等辛温解表 + 苍术、厚朴等燥湿行气)。
效果:“病益重,浑身如丹,目睛皆赤”(辛温药助火劫阴,热毒炽盛,斑疹爆发)。
第二位医者(老女医):
治法:刺舌放血 + 刺阴部吮痧(民间刺络泻热法)。
效果:“心稍清,气稍定”(暂缓热扰心神),但 “热如故”(未解决根本病机)。
王堉的精准辨证与救治:
四诊关键信息:
症状:浑身丹赤(斑疹)、目睛赤、面汗如流、口唇焦破(似阳明热盛)。
脉象:沉而数(沉主病在里,数主热;非实热洪大之脉)。
二便:小便赤(热灼津液)、大便如常,腹绵软(无燥屎内结,非阳明腑实)。
辨证突破:
排除实热可下证:“腹绵软,大便如常” → 非承气汤证(无可下之实)。
揭穿假象:虽见“面汗、口唇焦破”等阳明热盛之症,但脉沉数(非洪大) + 无腑实 → 非白虎、承气证。
核心病机:“阴热”(阴虚为本,虚热内迫血分,外发斑疹)。
治法方药:
知柏地黄汤(六味地黄丸 + 知母、黄柏):
→ 六味地黄丸(熟地、山萸、山药):滋补肾阴,填补真水。
→ 知母、黄柏:清降虚火,直折阴分伏热。效果:
初服热减 → 虚火得敛。
三服热清 → 阴复火平。
后续:困卧黄瘦(正复之象),急索食(胃气来复)。
善后调养:
停药,强调饮食清淡减少(防食复)。
调养一月痊愈(阴虚恢复需时)。
深度分析与启示
“阴热斑疾”的本质与鉴别:
真机在“阴虚”:劳倦伤阴 + 饮食不节化热 → 阴液亏虚,虚火内炽,迫血外溢肌肤为斑。
与实热发斑的鉴别:
鉴别点 实热发斑(阳斑) 阴热发斑(本案) 病因 热毒炽盛(温病、伤寒化热) 阴虚火旺(劳倦内伤) 脉象 洪大滑数 沉数(热郁于里) 二便腹诊 便秘腹硬(可下) 便通腹软(不可下) 热势 蒸腾亢盛 缠绵内蕴 治法 清热解毒凉血(犀角地黄汤) 滋阴降火(知柏地黄汤)
误治的根源与危害:
董医之误:
见“时症”即套用辛温解表(五积散)→ 误将阴虚内热辨为外感夹食,辛温助火,诱发血热发斑。
女医之限:
刺络放血可暂泻营分热毒(“心稍清”),但不补真阴 → 虚火根源未除,故热不退。
王堉辨证的精妙之处:
“无字处读书”:
抓住 “大便如常,腹绵软” 这一阴性指征 → 果断排除攻下法。
透过“面汗、口唇焦破”的假象,结合 脉沉数 → 识破热不在气分而在阴分。
直捣病本:
不因“浑身如丹”盲目凉血解毒,而用 知柏地黄汤滋阴涵阳 → 水足则火自降,血自安。
善后智慧:
热退即停方药:防苦寒伤胃。
饮食清淡调养:巩固阴液,防食复(“损谷则愈”思想的体现)。
核心启示:
斑疹首辨阴阳虚实:不可见斑即清解,虚火发斑当滋阴降火。
脉诊与腹诊是关键:沉数脉 + 腹软便通,是鉴别阴虚发斑与实热发斑的核心依据。
治热病需顾护阴液:本案是劳倦内伤化热,与温病“留得一分津液,便有一分生机”同理。
饮食调护是愈病之半:“病去停药,食养尽之”体现中医整体观。
总结
此案以“阴虚发斑”的深刻辨证,再展王堉 “察脉审症,直指本源”的功力:
破表象迷障:从“面汗如流、口唇焦破”的假阳明证中,凭 脉沉数、腹软便通 锁定阴虚本质。
施精准方药:以 知柏地黄汤 滋阴降火,三服热清,尽显“壮水之主以制阳光”的智慧。
重瘥后防复:停药食养的善后之法,深合“脾胃为后天之本”之理。
案中对辛温误治(五积散)与民俗疗法(刺络)的批判,呼应前几案对庸医的鞭挞,共同构成《醉花窗医案》“重实证、斥空谈”的临床精神。此案亦为后世治疗虚火发斑树立了典范,警示医者:见斑勿忘察虚,清热必先滋阴。