这则医案再次彰显王堉“见血休止血，辨证求本源”的临证智慧，以湿热论治吐血，打破“血证必虚”的桎梏。以下结合脉症与治法深度解析：

《醉花窗医案·湿热内淫实证吐血》
湿热内淫实证吐血
    武芝田先生，崞县人，以名进士出宰陕西，后升榆林观察，以榆林地瘠，故在省遥领之。观察素豪於饮，以酒积得吐血疾。余在省候补，一日招余往视其病，谈及其病，观察曰：吐血数年矣，遇郁益甚。已更十数医。或曰思虑伤脾；或曰暴怒伤肝；或曰血热妄行。或效或否，而终未拔其根，可为吾一治也。余见其气体魁伟，面色红润，食饮兼人，知非虚证。为一诊之，则左部沉实，非病脉，右关沉弦而数。乃告曰，大人乃有余病，非不足病也。如思虑伤脾，则当忡怔健忘惊悸；如血热妄行，则当身热发渴，头晕目眩；如暴怒伤肝，则当两胁膨胀，胸膈不开，兼发呕逆。今无此诸证，则前医皆误也。以愚见参之，必是湿热内淫。热能瘀血，故所吐必血色紫黯，且时而成块。胃口多患刺痛，小便常赤，大便艰涩，时亦带血。观察曰，语语不谬，当作何治？余曰：先以葛花解酲汤清其胃，继用枳术胃苓丸行其瘀。再饮食淡泊以调之，不过一月，保不再犯矣。观察如言调摄。廿日而安。后观察内艰归里，以清风两袖，主讲吾汾之西河书院。余亦以内艰归籍。相隔六十里，文字往还甚密。

一、破误诊迷雾：三非三辨锁定湿热

锁定实证关键指征：

1. 体质：魁伟红润、食量倍人 → 非虚损之体；

2. 血色：紫黯成块 → 湿热瘀阻特征（虚证多见淡红稀薄）；

3. 兼症：

   • 胃脘刺痛 → 湿热壅滞胃络；

   • 便艰带血 → 湿热下注大肠；

   • 小便短赤 → 湿热下注膀胱。

二、脉诊精要：右关沉弦数=脾胃湿热铁证

• 左脉沉实：先天禀赋强盛（非病脉）；

• 右关沉弦数：

  • 沉主里 → 病在脾胃；

  • 弦主饮 → 酒湿内停；

  • 数主热 → 湿郁化热。
    → 此即《诊脉如审案》中“正凶脉”，直指湿热为患核心。

三、治法三步曲：清源、消瘀、断根

方解点睛：

• 葛花解酲汤中神曲、砂仁 → 消酒食之积；

• 枳术丸合胃苓汤 → 升降中焦气机，使“清阳升而浊阴降”。

四、古今印证：湿热吐血与现代疾病

1. 对应病种：

   • 酒精性胃炎/溃疡出血

   • 门脉高压性胃病（伴湿热证）

2. 误治警示：

   • 若见血即用炭类止血（如棕榈炭、血余炭）→ 涩滞留邪，加重瘀热；

   • 盲目补气摄血（如归脾汤）→ 助热生湿，出血反剧。

五、类案对比：湿热遗精vs湿热吐血

共同法则：
皆以运中焦、畅气机为要，拒用滋腻补涩，体现“六腑以通为补”思想。

结语：治血证的“三见三不见”

王堉此案警示后世：

• 见血：不见血而慌，需见其色质（紫黯块状=瘀热）；

• 见症：不见标而惑，需见兼证群（便艰尿赤=湿热）；

• 见脉：不见部位而断，需见右关实象（沉弦数=脾胃壅滞）。
  湿热去则血自宁——此案与遗精案互为映照，共筑“通因通用”的实证治疗典范。