这则医案堪称中医心理治疗的典范，王堉以“脉症分离”破解情志病困局，其“行为处方”的智慧远超药石。以下从病机到疗心进行深度剖析：

《醉花窗医案·气郁脾馁》
气郁脾馁
    读医宗必读一书有治病不失人情论一条。可谓老成练达，道尽医家甘苦。
吾乡张公景夷之弟，素短于才，在湖南作贾。年余而归，益无聊赖，兼嗜洋药，一切衣物日用，仰给于兄。性近侈，私累丛集，又不恭厥兄，终日愦愦抱闷气，食不沾荤，而糖饴瓜果之类，时不离口。辛酉夏因而成疾，其兄延余诊之，六脉平和，惟左关滑，右关弱，乃气不伸而脾馁候也。因投以逍遥散。其兄以为颇效，而病者不任也，乃入城投荣医者治之。荣素迂滞，问其形症，且恐货药无钱，遂以病不可为辞焉。张归则涕零如雨，其母素溺爱，亦以为不复生矣，举家惊啼。日诟谇，景翁不得已，又请余治，情辞急迫，乃曰：荣某以舍弟病为不起，请决之，如真不可为，身后一切好预备也。见其景象，本不欲诊，以景翁诚恳相求。又诊之，则脉象如故。乃告其家人曰，此病此脉，万无不好之理，如别生他证，余不敢保，若单有此病，勿药可愈，如有错误，当抵偿也。荣某以庸术吓人，勿为所惑。景翁颇喜。而其弟则大拂意，奋袂而出。景翁嗟悼再三，问何以处？余曰：此虽弱冠，其心反不如聪明童子，但日给钱数十，令其游行自在，无拘无束，三两月必无虑矣。景翁如言听之，病者日日入城，颓然自放，不两月病痊而更胖矣。景翁始信余言之不谬。即其弟亦自云悔不听余言，致多费也。余笑而鄙之。

一、病机本质：假性脾虚的真气郁

脉症矛盾解析

王堉洞见：“气不伸而脾馁”——此“馁”是气机窒塞导致的假性虚象，类似现代“肠脑互动紊乱”。

二、治疗波折：社会心理学的三重困境

三、王堉破局三法

1. 脉诊定乾坤

   • 两次诊脉“如故” → 排除器质病变（现代对应：功能性胃肠病）

2. 心理脱敏术

   • 日给钱数十令其自游 → 行为认知疗法（打破“无能”自我认知）

3. 家庭系统干预

   • 劝兄长停止经济控制 → 切断“疾病获益”链条

不用逍遥散之妙：患者已对药物抗拒（“病者不任”），行为疗法更对症。

四、现代医学印证

五、类案对比：气郁的三种诊疗模式

共同法则：
“治郁先解结”——结在火则清，结在气则疏，结在志则导。

六、庸医“荣某”的现代警示

1. 技术失误：见“食不沾荤”即断不治 → 忽略功能性胃肠病自愈性

2. 伦理失范：因贫拒治 → 违背《大医精诚》“若有疾厄来求救者...不得瞻前顾后”

3. 言语暴力：“病不可为” → 制造医源性创伤（患者“涕零如雨”）

结语：医道的三重境界

此案昭示中医大家风范：

1. 见病（脉象如故→非器质病变）

2. 见人（“其心反不如聪明童子”→心理幼稚症）

3. 见世（家族经济压迫是病源）

    王堉“笑而鄙之”的结局处理，恰是对《内经》“精神不进，志意不治，故病不可愈”的彻悟——当患者沉溺“疾病获益”，医者当如禅师棒喝：

“日日入城，颓然自放”是解药，亦是试金石——能自醒者生，甘于溺者亡。