这则医案以戏剧性笔法揭示了“情志病需心药医”的真谛，王堉以“过年自愈”的精准预言，彰显其对肝郁疾病转归的深刻把握。以下从病机到社会心理学逐层解析：

《醉花窗医案·肝郁头痛》
肝郁头痛
    又有杨姓名清礼者，鞋贾也，家颇居积，性好符咒逢人辄谈丁甲，并以法水治病，时有小效，而其实胸中龌龊，块然痴物也。与其弟每同居，弟性好挥霍，然善理财，以故日用应酬诸费能源源接济无缺，兄则不能沾手。辛酉冬，其弟应武童子试赴府，礼忽大病，头痛如裂，身热如火。急请余治。灯下诊之，肝滑而数。告曰，此必有大不遂事，以致肝郁头痛，平肝痛自止。然何忽至此，暗询之乃知狎邪（妓院）之费，内外交迫也。乃处以左金丸，三更后颇可，适其弟入武庠。报马络绎。礼不顾严寒，单衣而出，又召外感，次日病益甚。又请余治，余不耐与此辈交，峻绝之。杨日日易医，且医者日数人，而病转甚，将近狂。其弟问余，余曰，此系心病。非药石可疗。置而不问，过年当自已也。其弟笑颔之。除夕果减，元旦后日愈矣。知者见余无不服，余言观此二病，知此等症候，虽华扁亦无可如何也。不失人情之论，不益信哉。

一、肝郁头痛的三重病理机制

关键指征：

• 头痛特点：胀痛欲裂（与寒厥头痛的紧痛、虚证空痛鉴别）

• 脉象真义：

  • 滑为气郁痰凝 → 患者“胸中龌龊”（心理污浊投射）

  • 数为郁火内燔 → “狎邪之费”的欲火煎熬

二、治疗波折：药石难疗的深层症结

左金丸的效与限

三更暂缓原理：子时（23-1点）胆经当令，左金丸助少阳枢机暂开。

病情反复的关键事件

• 单衣出迎报喜：
  风寒外束 → 闭郁肝火（类似“炉火添薪”）

• 日易数医：
  杂药乱投 → 气机更逆（尤忌羌活、川芎等升散药）

三、王堉“不治而治”的心理学智慧

三步破局法：

1. 识破疾病获益机制：

   • 头痛 → 逃避债务追讨 + 博取弟弟关注

2. 利用节庆社会规则：

   • 除夕禁忌：传统年关不讨债 → 压力源自动解除

   • 新年仪式：身份重置感 → 心理代偿完成

3. 预言自愈锚定效应：
   “过年当自已” → 植入积极心理暗示

现代对应：类似“安慰剂效应+时间疗法”整合策略。

四、脉象的动态隐喻

五、庸医治肝郁的三大误区

1. 见热退热：
   用黄芩、栀子 → 冰遏气机致狂躁（本案“将近狂”）

2. 见痛止痛：
   用白芷、细辛 → 升散助火头痛更剧

3. 见郁疏肝：
   过用柴胡 → 劫肝阴成痉厥（“病转甚”主因）

六、现代延伸：肝郁头痛的对应病种

1. 丛集性头痛：

   • 符合“头痛如裂”+ 情绪诱发 → 可用 吴茱萸汤+芍药甘草汤

2. 偏头痛先兆期：

   • “身热如火”类似前驱症状 → 当用 丹栀逍遥散预防

3. 躯体形式障碍：

   • 经济压力躯体化 → 需 认知行为疗法

结语：医道的“有所不为”

王堉“峻绝之”的深层智慧：

• 不治之治：当患者沉溺“疾病获益”（本案逃避债务），停药是打破恶性循环的猛药；

• 天时愈疾：传统节庆的社会规约（年关休债），是天然的“情志复位器”。

“不失人情之论”在此案中升华为：医者既要懂脉理药性，更要通世情人伦——此乃“上医医国”的微缩实践。