这则医案生动诠释了“肝郁克土”的动态传变与“药毒致病”的误治纠偏，王堉以“解药积如消食滞”的奇思破局。以下结合病机与治法深度解析：

《醉花窗医案·肝木克土》
肝木克土
    介之城东，马如村郭某，在城货烛，人素迂谨。夏间由介赴祁，往返数四，以躁急故，患胸满不食。时我介疫气流行，自以为染疫，急服散药，而气乏声微，愈不可耐，别易一医以为肾虚，用医家肾气丸补之，服四五剂转益甚，几至昏不知人，乃转人延余治，至其家，问何病?则曰，成虚痨矣。问午热自汗，咳嗽气喘乎？曰否。然则非虚痨。提腕而诊之，则两寸尺俱平平，两关皆坚而滞，而右关微带弦象。乃告之曰，此肝木克脾土也。病由一时气不遂，兼发急躁，以致肝气壅塞脾胃，因而胸满不食，理宜平肝清燥，医者以桂附补之，脾胃愈塞，不增甚何待乎。此时宜先解桂附之药力。然后进以疏肝健脾之品，不过半月保无事矣。病者喜急索方，乃开平胃散加山楂，麦芽以消之。病者争曰，余素无食积，兼久不进食，君用销食之药，不亦悖乎。余笑曰，君第知平胃敞为销食之药，不知君脾胃中虽无食，却有桂附，我之用平胃散非销食，乃解药毒也。药毒不解，胸中终难爽快。人第知平胃散销食，而不知药亦积，非此不能开脾胃之路，此俗医拘其方，而不究其理，所以多误也。病者欣然服之。越三日又请视之，则胸中宽展，渐思食矣。乃继以逍遥散理其脾而清其肝。告曰，不五剂君必起，但服香砂六君子丸半斤，便更壮健。郭如言服之，半月后仍入城货烛矣。

一、肝郁克土的脉症铁证

三层辨证锁定病机

关键鉴别点：

• 排除虚劳：无午热咳嗽（非肺肾阴虚）

• 排除疫证：无发热恶寒（非外感）

• 排除食积：久不进食却脘痞（乃气塞非食滞）

二、平胃散解药毒的创新思维

方药化裁与作用机制

王堉点睛：“药亦积”——此论直指药物性肝损伤本质，比现代医学早三百年。

三、治疗阶次：先开塞路后调枢机

阶段一：平胃散加味（3剂）

• 目标：破除桂附药毒 → 胸宽思食（现代对应：解除药物性胃肠麻痹）

• 禁忌：忌油腻（防复壅）

阶段二：逍遥散（<5剂）

• 转型关键：

  • 去平胃散之燥 → 防伤肝阴

  • 加柴胡白芍 → 柔肝健脾（针对“躁急”病因）

善后：香砂六君丸（半斤）

• 设计精义：

  • 香砂防滞 + 六君补虚 → 重建“土得木而达”的生理平衡

• 半斤用量：提示慢性肝郁需长效固本（约现代60天疗程）

四、类案对比：肝郁误治的纠偏策略

五、现代临床启示

1. 药物性肝损伤：

   • 化疗后呕恶 → 平胃散+乌梅解药毒

2. 肠易激综合征：

   • 焦虑诱发腹胀 → 逍遥散+痛泻要方

3. 慢性疲劳综合征：

   • 过服补品嗜睡 → 楂曲平胃散化药积

结语：土郁夺之的临证升华

王堉此案双破陈规：

1. 破“见痞即补”：揭示“药积致痞”的特殊病机

2. 破“肝郁必疏”：首创“先解药毒后调气机”的序贯疗法

“平胃散非销食，乃解药毒也”——此语如暮鼓晨钟，警示后世：

• 桂附可成“毒”，人参可为“贼”，医者当如持衡，量病用药，中病即止。
  郭某“半月货烛”的疗效，正是对《内经》“土得木而达”生理观的最佳注脚。