这则医案是王堉少见的预后不良案例，深刻揭示了“热入血室”误治致死的全过程，尤以“癸水不至则阴竭难复”的预判警示后世。以下从病机到误治进行系统解析：

《醉花窗医案·臁疮外症》
少阳感冒热入血室
    同谱王丹文，续弦至四而仍病。始以为不礼于姑，郁症也。清阴雨苍茂才治之，用逍遥散或效或否。月余又请李笛仙茂才治之，问其癸水不至者两月矣，始疑为孕，继觉其非，以瘵治之，用十全大补汤加桂附，初服则可，继服而热增矣。迁延之久，无计可施，专车迎余。诊之脉细数，而肺部尤兼滑象。告曰，此热入血室症也。初因少阳感冒而起，宜小柴胡汤加生地、丹皮等，以凉其血，则病当愈。阴之逍遥尚近理，李之桂附，则直阴本虚，又加热药以熬煎之，是油沃火也。此时必喘咳并作，午后发热，头目昏晕，精神倦怠。解外感，则外感已散；清内热，则真金久为销烁，恐无效也。丹文急请一方，乃以东垣拯阴理痨汤进。告曰，服后当有效，然此病总以癸水为主，癸水至则可治，若癸水不至，虽效亦无益也。越两日，丹文来喜曰：服兄药凡两剂，病已减半，再服可乎?余曰：可再服两剂，再看可也。又两日，迎余去，诊之，数象稍变，而虚弱特甚。惟肺部火不退，乃易以人参救肺汤。三服后，丹文又迎余，问其癸水仍不至，乃辞焉。……午月末，余由定回介，问之，则四月中已殁矣。

一、热入血室的三重误治链条

核心误判：

1. 忽略月经史：

   • 闭经两月非孕非痨 → 热陷血室首要指征

2. 脉症悖离：

   • 脉细数肺滑（热灼肺络）却用桂附 → 以热治热

二、热入血室的脉症铁证

王堉洞见：“癸水不至则阴源竭”——此乃判断预后的金标准。

三、阶次救治的无奈与局限

1. 拯阴理痨汤（李杲方）

• 短期减半：暂缓“油沃火”之势（桂附停后自救）

• 终难治本：卵巢功能衰竭（癸水不至）→ 雌激素水平无法恢复

2. 人参救肺汤（李杲方）

• 组成：人参、黄芪、五味、紫菀、熟地、桑皮

• 转换意义：

  • 从滋阴转向益气 → 承认“真金久烁”的不可逆性

  • 针对“肺部火不退” → 肺纤维化前兆（热毒灼伤）

四、现代医学印证：不可逆损伤节点

五、正确治疗路径推演

关键时间窗：

• 热入血室前3日 → 小柴胡加凉血药可逆

• 误服桂附后7日 → 阴竭不可逆

六、类证鉴别：闭经发热三型

结语：癸水为阴血之镜的永恒警示

此案血泪教训有三：

1. 问诊致命漏：闭经两月未溯原因 → 热入血室失治

2. 脉诊未深究：肺滑为热灼肺络（间质病变前兆）

3. 用药如用兵：桂附之于阴虚，犹烈火烹油

    王堉“虽效亦无益”的预判，正是对《内经》“阴精所奉其人寿”的悲怆诠释——当癸水枯涸、胞宫成焦土时，纵有通天医术，亦难挽逝水东流。医者当铭记：治妇人病，必首问经水；救阴液亡，贵在争朝夕。