这则医案堪称“治水如治军，贵在速决”的典范，王堉仅凭症状直断病机，未诊脉而三剂收功，尽显“抓主症如擒贼首”的临证魄力。以下从辨治到用药深度解析：

《醉花窗医案·水气下注腿脚作肿》
水气下注腿脚作肿
    赵梅村先生，崞县人，工书，兼精笔札。见者辄赏之。以廪生博广文尚在需次，为榆林观察芝田先生记室，后芝翁以内艰归里，梅翁亦家居，近为定襄令同谱弟戴幼安翁司笔札。壬戌夏，定襄县试，幼翁邀余阅卷，与梅翁朝夕聚谈。一日梅翁曰：弟素颇健，近不知何故，两腿连脚作肿，午后益盛，闷滞不能屈伸。余问皮皱乎?曰然。光亮乎?曰然。小便不利乎?曰然。胸膈发闷乎?曰然。告曰，此必饮水太多，水气下注，不治则成水肿，渐而至腰，至腹，则无救矣。梅翁请一诊，余曰，不必诊脉，但疏泻其水，小便利则肿自已。至于茶水，渴而后饮，不渴时则绝之，勿过贪也。因进以五苓散加木通、牛膝、防己、瞿麦，至夜则小便五六次，觉肚腹宽舒。天明视之，肿消其半，连服三剂。则肿迹全无，步履矫健。梅翁为书对联、横幅，称神者再再。

一、水气下注的四联主症锁钥

王堉“不必诊脉”的底气：四症齐备已构成水湿困脾证完整证据链。

二、五苓散加味的精准打击

加味药物的战术分配

破敌如竹关键：

• 瞿麦配桂枝：辛开苦降重启气化（现代证实促aquaporin-2水通道蛋白表达）

• 牛膝载药：突破血-关节腔屏障（治下肢肿独效）

三、饮水禁忌的科学内涵

王堉“渴而后饮”四字箴言暗含：

1. 量入为出：
   渴感=身体真实需水信号（防过量饮水加重水肿）

2. 温度警戒：
   忌冷饮伤脾阳（本案长夏发病尤忌）

3. 水质选择：
   茶水利尿但含鞣酸，水肿期宜改玉米须水（既利水又不伤阴）

四、阶次愈病的现代诠释

五、类证扩展：水肿三型速诊法

六、现代临床活用

1. 下肢静脉性水肿：
   原方加 益母草30g、赤芍12g 改善微循环

2. 更年期特发性水肿：
   去桂枝加 泽兰15g、益母草20g 调节内分泌

3. 化疗后水肿：
   五苓散加 生黄芪40g、鸡血藤30g 扶正利水

结语：治水三昧的永恒启示

王堉此案昭示：

1. 见肿休利水，首重气化：
   桂枝微量（6g）蒸腾气化，胜于大剂利尿药

2. 给水邪出路，因地制流：
   牛膝引下、瞿麦通淋，分消走泄

3. 愈后防复，饮水有度：
   “渴而后饮”四字，值千金

    梅翁“步履矫健”后挥毫致谢，正是对《内经》“洁净府，去菀陈莝”治水古训的最佳演绎——医者当如禹王治水，疏浚河道（三焦）重于围堵洪峰（强力利尿），方得长治久安。