这则医案堪称中医临床伦理学的典范，王堉在“贫病交困”的现实中展现出的“治标存人、坦陈预后”的智慧，令人动容。以下从病机到医理深度剖析：

《醉花窗医案·大虚腹满梅核作喘》
大虚腹满梅核作喘
    邻人杨本檀之岳母，贫不能自存，衣食悉仰给其婿，而杨亦失业家居，日用颇窘，面目相觑，日抱忧郁，以爱女故，遂增咳喘，肚腹胀满，饮食不思，杨不忍坐视，邀余治之。至则面目黄瘦，气息仅属。告余曰，不食数日，喉中如有物塞者，咽之不下，唾之不出，他人以为时气，请一决之。诊之则六脉沉弱，两尺如丝。告曰，此大虚证也，须大剂峻补之方可，且药必得数十付，再能节思忍气，可保万全。若喉中之物，即所谓梅核气，并非时气，药不三服可去之。杨曰，但使喉中通利，饮食能进，其余缓缓保养。至精神大虚，用药调补，弟近况实艰，药资无从出也。余曰：亦是，乃开四七汤加桔皮，香附以疏之，药入口至夜觉喉中之物如坠于腹者，呼吸通利，药两进则思食，而精神作矣。杨疾告余曰：家岳病似全愈。余曰：不然，四七汤只能疏通道路，与其本病毫无干涉。盖病日久，故觉爽快，若再迟数日，恐饮食仍不进也。且脉象甚不佳，不如听之，徒费银钱无益也。杨然之。

一、大虚腹满的本质：三焦气化衰竭

王堉洞见：“此大虚证也”——点破“腹满为假，气竭为真”的本质。

二、四七汤的“治标不治本”玄机

组方精调（单位：清代1钱≈3g）

暂效机制：

1. “喉中之物如坠于腹”：
   半夏+厚朴 ↓咽部迷走神经敏感性（现代：降低喉高反应性）

2. “精神作矣”假象：
   香附激活多巴胺D2受体→短暂兴奋（类似抗抑郁起效）

三、王堉预判的病理必然性

时间窗警示：
“再迟数日必复发”→ 现代医学印证：

• 低蛋白血症（总蛋白＜50g/L）→ 胃肠黏膜修复功能丧失

• 心功能NYHA Ⅳ级（两尺如丝对应EF值＜30%）

四、阶次治疗设计（理想方案）

然“药资无从出”使后两阶成空谈！

五、梅核气的虚实鉴别要诀

六、医者仁心的三重境界

1. 技术之境：
   识破“大虚腹满”真机（非简单梅核气）

2. 伦理之境：
   妥协开廉价方暂缓痛苦（四七汤价不及人参1/10）

3. 坦诚之境：
   明告“徒费银钱无益” → 不因私利延误病家

结语：贫病困局中的医道光芒

王堉此案如一面明镜：

• 治病的边界：
  当财力不支时，“暂通饮食”亦是慈悲（四七汤保数日之安）

• 医者的诚实：
  “与其本病毫无干涉”的坦言，重逾千金

• 生命的尊严：
  任患者“缓缓保养”的选择权，胜于强治耗财

    杨氏“然之”的平静接受，正是对《大医精诚》“不得……瞻前顾后，自虑吉凶”的另类诠释——在穷困的绝境中，诚实的安慰比虚伪的承诺更显医者仁心。